Stwierdzenie w osadzie moczu pobranego z porannej porcji >3 (mężczyźni) i >5 (kobiety) erytrocytów w polu widzenia (wpw) upoważnia do rozpoznania krwinkomoczu (erytrocyturii). Zmiana zabarwienia moczu spowodowana domieszką krwi określana jest mianem krwiomoczu. Częstość występowania krwinkomoczu lub krwiomoczu waha się pomiędzy 0,2 a 21% i w dużej mierze zależy od wieku i płci badanej populacji.

U osób, u których stwierdzono bezobjawowy krwinkomocz prawdopodobieństwo rozpoznania choroby o podłożu nefrologicznym bądź urologicznym wynosi nawet 50%. Krwinkomocz jest również często pierwszym objawem chorób nowotworowych układu moczowego. Każdy lekarz specjalizujący się w chorobach wewnętrznych lub medycynie rodzinnej z reguły spotyka się z krwinkomoczem w swojej pracy zawodowej praktycznie na co dzień. Zaproponowany przez autorów algorytm powinien pomóc lekarzowi w podejmowaniu decyzji związanych z diagnostyką krwinko- i krwiomoczu.

Opis poszczególnych kroków algorytmu

1. Czerwone zabarwienie moczu

W przypadku stwierdzenia czerwonego zabarwienia moczu należy wykonać badanie osadu moczu w celu wykazania obecności erytrocytów. Dodatni wyniki testu paskowego na obecność erytrocytów wymaga również potwierdzenia oceną osadu moczu pobranego z środkowego strumienia porannego moczu i badanego przy zachowaniu standardowych warunków (ocena w polu widzenia (wpw) przy 40-krotnym powiększeniu, wirowanie moczu 3000 obrotów na minutę przez 5 minut). Wynik testu jest zwykle dodatni, jeżeli w polu widzenia stwierdza się co najmniej 3 erytrocyty oraz w przypadku obecności jedynie wolnej hemoglobiny (hemoliza) lub mioglobiny (rabdomioliza). W przeprowadzonych badaniach czułość wykrywania erytrocyturii przy użyciu testów paskowych wahała się pomiędzy 56 a 100%, natomiast swoistość oscylowała pomiędzy 18 a 99% w porównaniu do badania mikroskopowego osadu moczu. Jeżeli pomimo czerwonego zabarwienia moczu lub dodatniego testu paskowego na obecność erytrocytów nie stwierdza się ich w osadzie moczu, należy przeprowadzić badania w celu rozpoznania tzw. krwinkomoczu rzekomego. Szczegóły takiego postępowania przedstawiono w punkcie 2 algorytmu. Przejściowy krwinkomocz występuje stosunkowo często. W 15-letniej obserwacji 1000 mężczyzn w wieku 18-33 lat wykazano, że blisko u 40% z nich w tym okresie przynajmniej raz stwierdzono bezobjawowy krwinkomocz. Również śladowa ilość krwi (ok. 0,2 ml) może w sposób widoczny zmienić zabarwienie ok. 500 ml moczu. Z klinicznego punktu widzenia bardzo ważne jest więc uzyskanie odpowiedzi na pytanie, czy obserwowany krwinkomocz lub krwiomocz ma charakter przejściowy, czy też stały. W tym celu u chorego należy przeprowadzić szczegółowe wywiady z uwzględnieniem przyczyn, które mogą powodować przemijający krwinkomocz. Obecność leukocyturii lub bakterii w osadzie moczu jest wskazaniem do wykonania posiewu moczu w celu wykrycia bezobjawowego zakażenia układu moczowego (ZUM), którego objawem może być krwinkomocz. Po ewentualnym rozpoznaniu przyczyny przemijającego krwinkomoczu badanie osadu moczu należy powtórzyć dwukrotnie oraz ponownie wykonać kontrolne badanie ogólne moczu (BOM) po miesiącu od uzyskania ostatniego prawidłowego wyniku BOM. Postępowanie takie powinno wykluczyć wynik fałszywie ujemne. Należy podkreślić, że zalecenie te są oparte na opinii ekspertów. Do chwili obecnej nie opracowano bowiem algorytmu diagnostyki krwinkomoczu, którego przydatność kliniczną sprawdzono by zgodnie z zasadami EBM. Niestwierdzenie przyczyn prowadzących do epizodów przejściowego krwiomoczu/krwinkomoczu lub stała obecność erytrocytów w osadzie moczu pomimo usunięcia potencjalnie odwracalnej przyczyny jest wskazaniem do pogłębienia diagnostyki.

2. Diagnostyka krwinkomoczu rzekomego

Jeżeli czerwonawe zabarwienie moczu nie jest spowodowane obecnością erytrocytów, należy rozpoznać tzw. krwiomocz rzekomy i przeprowadzić diagnostykę różnicową. Należy ustalić rodzaj ostatnio spożywanego pokarmu, ponieważ niektóre barwniki pokarmowe (np. sok z buraków) mogą powodować czerwone zabarwienie moczu. Również niektóre leki, takie jak fenytoina i rifampicyna, zmieniają kolor moczu. Ceglasty kolor moczu jest również typowy dla porfirynurii, masywnej hemolizy wewnątrznaczyniowej (hemoglobinuria) lub dużego urazu mięśni (mioglobinuria). W celu różnicowania krwiomoczu rzekomego należy wykonać test paskowy. Wynik dodatni świadczy o obecności hemu w badanej próbce. W celu różnicowania pomiędzy hemoglobinurią a mioglobinurią przydatna jest makroskopowa ocena odwirowanej surowicy badanego pacjenta. W przypadku hemolizy wewnątrznaczyniowej surowica będzie miała kolor czerwony, w przypadku rabdomiolizy – zbliżony do żółtego. Jeżeli wynik testu paskowego jest ujemny, przyczyną krwiomoczu rzekomego są przyjmowane leki, barwniki lub porfirynuria.

stopka

Andrzej Więcek, Miłosz Zarzecki

Katedra i Klinika Nefrologii, Endokrynologii i Chorób Przemiany Materii, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

zrodlo

Cd. w numerze: Medycyna po Dyplomie, Zeszyt edukacyjny, Algorytmy postępowania w chorobach przewlekłych, Listopad 2008

Copyright © 2009 - 2015 Medical Tribune Polska Sp. z o.o.

Dodaj swój komentarz

Logowanie /rejestracja

Logowanie

Co daje Ci rejestracja w portalu podyplomie.pl

  • dostęp do aktualnych informacji medycznych ze źródeł polskich i zagranicznych,
  • dostęp do wybranych artykułów pochodzących z gazety Medical Tribune wraz z możliwością ich komentowania,
  • możliwość sprawdzenia cen leków,
  • łatwą rejestrację na kongresy Akademii po Dyplomie,
  • dostęp do fragmentów artykułów pochodzących z czasopism specjalistycznych Wydawnictwa,
  • sklep z produktami wydawnictwa Medical Tribune Polska.
zarejestruj się