W SKRÓCIE
Ze względu na coraz częstsze występowanie otyłości u coraz większej liczby osób na świecie rozpoznaje się stan przedcukrzycowy. Do kryteriów diagnostycznych pozwalających na jego rozpoznanie należą: nieprawidłowa glikemia na czczo, nie prawidłowa tolerancja glukozy oraz zespół metaboliczny. Osoby, które spełniają co najmniej dwa z trzech wymienionych kry teriów, obarczone są wysokim ryzykiem rozwoju cukrzycy. Celem leczenia pacjentów ze stanem przedcukrzycowym jest niedopuszczenie do rozwoju cukrzycy typu 2 i powikłań sercowo-naczyniowych. Postępowanie terapeutyczne skupia się na dwóch aspektach: kontroli glikemii oraz ograniczaniu czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, ze szczególnym uwzględnieniem nadciśnienia tętniczego i hiperlipidemii. Podstawą leczenia pacjentów z grupy niskiego ryzyka jest intensywna modyfikacja stylu życia. U osób, u których takie postępowanie jest niewystarczające, a także u pacjentów obarczonych wysokim ryzykiem zaleca się stosowanie leków takich jak metformina lub akarboza. W leczeniu chorych z grupy wysokiego ryzyka lub tych, u których odnotowano postęp choroby mimo modyfikacji stylu życia, zaleca się także leki z grupy tiazolidynedionów. Cele terapeutyczne kontroli czynników ryzyka sercowo-naczyniowego są takie same jak u chorych na cukrzycę.

Wprowadzenie
Na świecie notuje się stały wzrost częstości występowania otyłości oraz cukrzycy. Liczbę chorych na cukrzycę w samych Stanach Zjednoczonych szacuje się na 24 mln, z czego u jednej czwartej choroba pozostaje nierozpoznana. Jawna cukrzy ca pomimo bardzo wysokich stężeń glukozy we krwi często przebiega bezobjawowo. Jest chorobą podstępną, często zdarza się, że zanim zostanie rozpoznana, rozwijają się już jej powikłania (np. retinopatia cukrzycowa czy mikroalbuminuria będąca wczesnym wykładnikiem cukrzycowego uszkodzenia nerek). Główną przyczyną powikłań i zgonów w cukrzycy są choroby sercowo-naczyniowe, przede wszystkim choroba niedokrwienna serca. Wczesne wykrywanie cukrzycy i zwalczanie pozostałych czynników ryzyka, a więc obniżanie stężenia cholesterolu i ciśnienia tętniczego, są niezwykle ważne w profilaktyce chorób serca.
 Stan przedcukrzycowy rozpoznaje się, jeśli u pacjenta występują co najmniej dwa z trzech na stępujących kryteriów: nieprawidłowa glikemia na czczo (IFG – impaired fasting glucose), nieprawidłowa tolerancja glukozy (IGT – 3impaired glucosetolerance) i zespół metaboliczny definiowany według kryteriów NCEP (National Cholesterol Education Program). WUSA stan przedcukrzycowy występuje u 57 mln osób. Uważa się, że liczba osób z nierozpoznanym stanem przed cukrzycowym jest jeszcze większa. 
 Ponieważ stan przedcukrzycowy zwiększa ryzyko rozwoju cukrzycy 3-10-krotnie, a główną przyczyną zgonów chorych na cukrzycę są powikłania sercowo-naczyniowe, to właśnie wczesne wykrywanie i odpowiednie leczenie tej choroby jest kluczowe w procesie ograniczania ryzyka sercowo-naczyniowego. Dane pokazują, że stan przedcukrzycowy może mieć różne nasilenie, a w najcięższej postaci może dorównywać pod względem ryzyka sercowo-naczyniowego cukrzycy typu 2. Dane epidemiologiczne wskazują, że powikłania cukrzycy pojawiają się wcześnie w trakcie progresji od okresu z prawidłową tolerancją glukozy do jawnej postaci cukrzycy.Wcze sne rozpoznanie i leczenie osób ze stanem przed cukrzycowym pozwalają spowolnić lub opóźnić rozwój cukrzycy i związanych z nią chorób sercowo-naczyniowych oraz schorzeń małych naczyń.
 Szacuje się, że liczba osób ze stanem przedcukrzycowym na świecie wynosi 314 mln, a do 2025 r. wzrośnie do 418 mln. Obciążenie ekonomiczne związane z leczeniem cukrzycy w USA ocenia się na 174 mld dolarów rocznie. Koszty bezpośrednie związane z cukrzycą, jej powikłaniami i opieką medyczną wynoszą 116 mld dolarów, a pośrednie koszty związane z chorobą, niepełnosprawnością i przedwczesną umieralnością – 58 mld dolarów. Stan przedcukrzycowy zwiększa 3-10-krotnie całkowite ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 w niedalekiej przyszłości, przy czym w niektórych populacjach ryzyko to jest większe niż w innych. Mimo że powikłania cukrzycowe mają swój początek już w trakcie trwania stanu przedcukrzycowego, nie ustanowiono jasnych wytycznych dotyczących rozpoznania i leczenia u pacjentów w tym stanie. Amerykańska Food and Drug Administration nie zatwierdziła żadnych leków do stosowania w przypadku nieprawidłowej glikemii na czczo czy nieprawidłowej tolerancji glukozy. Choć u wielu osób z tymi zaburzeniami już rozwinęły się powikłania cukrzycy, nie opracowano celów leczenia stanu przedcukrzycowego dotyczących takich czynników, jak glikemia, masa ciała, ciśnienie tętnicze i stężenie lipidów.

Diagnostyka stanu przedcukrzycowego
Prawidłowa glikemia jest określana jako stężenie glukozy na czczo <100 mg/dl (5,6 mmol/l), a po obciążeniu glukozą – <140 mg/dl (7,8mmol/l).Do rozpoznania cukrzycy konieczne jest [dwukrotne – przyp. tłum.] stwierdzenie stężenia glukozy na czczo ≥126mg/dl (7,0 mmol/l) lub ≥200 mg/dl (11,1 mmol/l) po obciążeniu glukozą. Pośrednie stężenia glukozy, tj. glikemia na czczo 100125 mg/dl, oznaczają nieprawidłową glikemię na czczo (IFG), a glikemia po 2h od obciążenia glukozą 140199 mg/dl – nieprawidłową tolerancję glukozy (IGT). Jak wspomniano, stan przedcukrzycowy rozpoznaje się, jeśli stwierdza się IFG lub IGT, bez względu na obecność zespołu metabolicznego. Stan przedcukrzycowy można rozpoznać, jeśli spełnione jest jedno z trzech poniższych kryteriów:
• nieprawidłowa glikemia na czczo oceniana po okresie nocne go wypoczynku (co najmniej 8 godzinna przerwa w spożywaniu pokarmów). Pacjent nie powinien wykonywać wysiłku fizycznego, spożywać produktów zawierających kofeinę lub inną substancję wpływającą na metabolizm węglowodanów.
• nieprawidłowa tolerancja glukozy, glikemia oznaczana po do ustnym obciążeniu 75 g glukozy (rano, po nocnym spoczynku). W dniu poprzedzającym badanie pacjent powinien spożyć normalną kolację zawierającą węglowodany, a podczas testu powstrzymać się od wysiłku fizycznego i palenia tytoniu. Do rozpoznania IGT wystarczy jednorazowe oznaczenie glikemii 2h po podaniu glukozy. Doustny test obciążenia glukozą pozwala na identyfikację większej liczby pacjentów z jej nieprawidłowym metabolizmem niż izolowane badanie glikemii na czczo. Doustny test obciążenia glukozą u pacjentów z nieprawidłową glikemią na czczo pozwala określić ryzyko rozwoju cukrzycy lub wykryć nierozpoznaną dotąd cukrzycę.
• zespół mtaboliczny rozpoznawany zgodnie z zasadami NCEP (National Cholesterol Education Program) jest uznawany za równoważnik stanu przedcukrzycowego i jest silniejszym predyktorem rozwoju cukrzycy w przyszłości niż nieprawidłowa glikemia na czczo. Do rozpoznania tego zespołu muszą być spełnione trzy z pięciu kryteriów NCEP, ale według najnowszych danych mogą wystarczyć już dwa.  Pacjenci, u których występują co najmniej dwa z wymienionych trzech kryteriów stanu przedcukrzycowego, należą do grupy wysokiego ryzyka rozwoju cukrzycy.
 
Określanie ryzyka rozwoju cukrzycy
Wśród pacjentów z nieprawidłową tolerancją glukozy ryzyko progresji do cukrzycy wynosi 610% rocznie, wśród tych, którzy ma ją dodatkowo nieprawidłową glikemię na czczo, ryzyko rozwoju cukrzycy w ciągu 6 lat sięga 65% (v. 5% u osób z prawidłowym wyjściowym stężeniem glukozy). Około połowy pacjentów z nieprawidłową tolerancją glukozy spełnia kryteria NCEP rozpoznania zespołu metabolicznego. Ryzyko rozwoju cukrzycy w ciągu 7 lat wśród pacjentów z zespołem metabolicznym bez IGT wynosi 12%, u pacjentów z IGT, lecz bez zespołu metabolicznego – 25%, w przypadku występowania obu tych czynników – 55%. 
 Do czynników sprzyjających rozwojowi cukrzycy u pacjentów z prawidłową glikemią na czczo należą: otyłość, nadciśnienie tętnicze, obniżone stężenie cholesterolu HDL, podwyższone stężenie triglicerydów oraz palenie tytoniu.
 W badaniu DPP (Diabetes Prevention Program) zarówno zmiana stylu życia, jak i stosowanie metforminy powodowały zwiększe nie wrażliwości na insulinę. Istotna modyfikacja stylu życia okazała się skuteczniejsza od metforminy w opóźnianiu rozwoju cukrzycy, co można częściowo tłumaczyć tym, że zmiana stylu życia przynosi większe korzyści w zakresie insulinowrażliwości oraz poprawy funkcji komórek β trzustki. Podobnie w badaniach DPP oraz TRIPOD (Troglitazone in Prevention of Diabetes) obserwowane spowolnienie rozwoju cukrzycy podczas stosowania troglitazonu tłumaczy się poprawą w zakresie insulinowrażliwości oraz funkcjonowania komórek β trzustki. Badanie STOPNIDDM (Study to Prezent Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus) wy kazało wzrost ciśnienia tętniczego (>140/90 mmHg) w grupie pa cjentów z nieprawidłową tolerancją glukozy otrzymujących place bo w trzyletniej obserwacji, z towarzyszącym zwiększeniem częstości występowania incydentów sercowo-naczyniowych o blisko 5% w ciągu 4 lat. Badanie to sugerowało, że zwalczanie nie prawidłowej tolerancji glukozy za pomocą akarbozy powodowało istotną redukcję częstości występowania chorób sercowo-naczyniowych oraz nadciśnienia tętniczego. To prospektywne badanie interwencyjne potwierdziło hipotezę, że hiperglikemia poposiłkowa jest ważnym czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych.

Badania przesiewowe
Badania przesiewowe w kierunku stanu przedcukrzycowego po winny objąć pacjentów z cukrzycą w wywiadzie rodzinnym, z chorobą sercowo-naczyniową, z nadwagą lub otyłością, prowadzących siedzący tryb życia, rasy innej niż biała, osoby, u których rozpoznano w przeszłości IGT, IFG lub zespół metaboliczny, pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, z podwyższonym stężeniem triglicerydów, obniżonym stężeniem cholesterolu HDL, z cukrzycą ciążową w wywiadzie, kobiety, które urodziły dziecko o masie urodzeniowej>4 kg, chore na zespół policystycznych jajników, osoby przyjmujące leki przeciwpsychotyczne w terapii schizofrenii lub ciężkiej postaci choroby dwubiegunowej.

Cele leczenia
Leczenie jest dwukierunkowe i obejmuje: 1) kontrolę glikemii w celu zapobiegania wystąpienia w przyszłości cukrzycy oraz po wikłań mikroangiopatii oraz 2) redukcję czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, takich jak nadciśnienie tętnicze czy hiperlipidemia, co redukuje liczbę zdarzeń sercowo-naczyniowych.

Zapobieganie cukrzycy
Na patofizjologię cukrzycy typu 2 składają się zjawiska takie jak insulinooporność oraz dysfunkcja komórek β trzustki (upośledzone wydzielanie insuliny). Insulinooporność występuje często u osób z nieprawidłową tolerancją glukozy; jest wynikiem dysfunkcji komórek β odróżniającej grupę pacjentów, u których nietolerancja glukozyma charakter postępujący, od tej, w której pozostaje na niezmienionym poziomie. Zmniejszenie insulinooporności oraz zachowanie lub poprawa funkcjonowania komórek β trzustki po zwalają spowolnić progresję nieprawidłowej tolerancji glukozy do cukrzycy lub mogą nawet przywrócić prawidłową tolerancję glukozy. Istnieje wiele sposobów zmniejszania insulinooporności,m.in. stosowanie leków, redukcja masy ciała, aktywność fizyczna, które mogą również wpływać na wydzielanie insuliny.
 Leczenie stanu przedcukrzycowego obejmuje wiele działań ukierunkowanych na zwalczanie składających się nań nieprawidłowości, a także czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. Postępowaniem z wyboru, mającym wpływ na wszystkie składowe stanu przedcukrzycowego, jest istotna modyfikacja stylu życia ze względu na bezpieczeństwo oraz skuteczność tej metody w kontroli glikemii i zmniejszaniu ryzyka sercowo-naczyniowego.
 Wraz z progresją choroby pacjent może wymagać także farma koterapii w celu zwalczania hiperglikemii i ograniczania wpływu indywidualnych czynników ryzyka rozwoju choroby niedokrwiennej serca. Udowodniono skuteczność ścisłego kontrolowania czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych oraz powikłań mikroangiopatii u pacjentów z cukrzycą typu 2 obejmującego agresywne leczenie hipotensyjne i obniżające stężenie lipidów oraz glukozy we krwi, stosowanie kwasu acetylosalicylowego, a także zaprzestanie palenia tytoniu.
 Możliwe, że kontrola glikemii u pacjentów z jawną cukrzycą nie zmniejsza ryzyka rozwoju związanej z cukrzycą choroby niedokrwiennej serca, dlatego leczenie ukierunkowane na utrzymywanie właściwych stężeń glukozy może się okazać niewystarczające w grupie pacjentów ze stanem przedcukrzycowym. Uważa się, że wczesne leczenie hiperglikemii może zapobiegać rozwojowi cukrzycowych powikłań mikronaczyniowych, a redukcja czynników ryzyka sercowo-naczyniowego pozwoli na zmniejszenie chorobowości i umieralności związanych z chorobami układu krążenia.

Zmiana stylu życia
Dieta i wysiłek fizyczny

Kilka badań klinicznych przeprowadzonych z randomizacją wykazało, że redukcja masy ciała i aktywność fizyczna zapobiegają cukrzycy typu 2. Modyfikacja stylu życia powinna być podstawą postępowania, należy nakłaniać do niej wszystkich pacjentów i przypominać o tym podczas każdej wizyty lekarskiej. Jest ona najważniejszym postępowaniem pozwalającym zapobiegać przejściu ze stanu przedcukrzycowego w jawną cukrzycę lub opóźnić je, a także ograniczyć ryzyko mikro i makroangiopatii. Pozytywnie wpływa na czynniki ryzyka rozwoju cukrzycy oraz składniki zespołu metabolicznego: otyłość, nadciśnienie tętnicze, dyslipidemię i hiperglikemię. Pomimo istniejących dowodów większość systemów ubezpieczeń zdrowotnych nie finansuje nakładów na zmianę stylu życia jako metody zapobiegania cukrzycy.
 Według ustaleń DPP osoby ze stanem przedcukrzycowym powinny zredukować masę ciała o 510%. Nawet tak niewielka redukcja masy ciała powoduje zmniejszenie tkanki tłuszczowej, obniżenie ciśnienia tętniczego oraz stężenia glukozy, cholesterolu LDL i triglicerydów we krwi. Korzyści ze zmiany stylu życia, szczególnie jeśli nowe nawyki są utrzymywane, mogą być długo falowe. Zaleca się regularny wysiłek fizyczny o umiarkowanym na tężeniu, trwający 30-60 min dziennie, podejmowany przez co najmniej 5 dni w tygodniu. Zalecenia dietetyczne to: ograniczenie kaloryczności posiłków, zwiększenie zawartości błonnika pokarmowego oraz ograniczenie zawartości węglowodanów. Osobom z nadciśnieniem tętniczym dodatkowo zaleca się ograniczenie spożycia sodu i unikanie nadmiernych ilości alkoholu. Modyfikacja stylu życia jest rekomendowana we wszystkich grupach wiekowych, choć należy pamiętać o indywidualnym podejściu do każdego pacjenta.
 W badaniu DPP dzięki zmianie stylu życia planowano osiągnąć 7% redukcję masy ciała w okresie 24 tygodni. Uczestnicy zostali poinformowani o konieczności podejmowania umiarkowanego wysiłku fizycznego (np. szybkiego marszu) przez 150 min tygodniowo oraz zmiany diety na niskokaloryczną i niskotłuszczową. Mieli także zapewnione indywidualne konsultacje, które pomagały wprowadzić zmiany nawyków oraz utrzymać zredukowaną masę ciała i poziom aktywności fizycznej. W grupie, w której wprowadzono zmianę stylu życia, w ciągu pierwszego roku odnotowano średni spadek masy ciała o 7% (średnio o 7 kg), a podczas całego okresu obserwacji (średni czas 2,8 lat) – o średnio 5,6% (średnio o 5,6 kg); w ciągu pierwszych 24 tygodni badania 74% pacjentów wypełniało zalecenia dotyczące aktywności fizycznej.
  Zmiana stylu życia wprowadzona w badaniu DPP powodowała 58% redukcję liczby przypadków cukrzycy w porównaniu ze stosowaniem placebo w połączeniu z wypełnianiem standardowych zaleceń dotyczących stylu życia. Za główny czynnik zmniejszający ryzyko rozwoju cukrzycy uznano zredukowanie masy ciała; redukcja o kilogram wiązała się z 16% zmniejszeniem ryzyka. Uczestnicy badania, którym udało się zastosować zalecenia dotyczące wysiłku fizycznego, lecz nie uzyskali obniżenia masy ciała, także osiągnęli pewne korzyści w ograniczaniu ryzyka wystąpienia cukrzycy (44% w porównaniu z grupą placebo). Skuteczność stosowanej w DPP zmiany stylu życia okazała się podobna we wszystkich grupach etnicznych i niezależna od płci, ale najlepsze efekty uzyskano u starszych pacjentów (60.-85. r.ż.). Zmiany obejmujące zarówno aktywność fizyczną, jak i dietę (przede wszystkim ograniczenie kaloryczności poprzez redukcję zawartości tłuszczu) wiązały się ze zmniejszeniem masy ciała, to natomiast pro wadzi do zmniejszenia ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2.U osób z nadwagą lub otyłością w celu zapobiegania cukrzycy w pierwszym rzędzie należy więc dążyć do redukcji masy ciała.
 Wprowadzone zmiany stylu życia mogą się okazać trudne do utrzymania. Jak wykazano, mogą w tym pomóc następujące metody: kontrola własna pacjenta, obranie możliwych do osiągnięcia i stopniowo coraz ambitniejszych celów, stosowanie systemu zachęt, strategie poznawcze, wsparcie społeczne oraz mobilizowanie do utrzymania zmian. Lekarze powinni skoncentrować się na udzielaniu wsparcia w tym procesie.

Farmakoterapia otyłości 
Jeśli sama dieta okaże się nieskuteczna, należy rozważyć farmakologiczne leczenie otyłości. [Jedynym obecnie zarejestrowanym i dopuszczonym w Europie lekiem tego typu jest orlistat – przyp. red.] . Udowodniono, że orlistat zapobiega progresji ze stanu przed cukrzycowego do jawnej cukrzycy. Sybutramina jest podobnie skuteczna jak orlistat w redukcji masy ciała, wpływa korzystnie na profil lipidowy oraz kontrolę glikemii, ale u niektórych pacjentów może podwyższać ciśnienie tętnicze [W styczniu 2010 European Medicines Agency (EMEA) zaleciła wycofanie sybutraminy oraz zaprzestanie przepisywania tego leku, a w marcu wycofano rejestrację. Sybutramina nadal jest zarejestrowana przez FDA i dopuszczona do obrotu w USA z zastrzeżeniem, że jest bezwzględnie przeciw wskazana u pacjentów z chorobami układu krążenia w wywiadzie – przyp. red.]. Leki z grupy antagonistów receptorów kanabinoidowych, choć skuteczne w redukowaniu masy ciała i kontroli glikemii,mogą powodować lęk i depresję i nie są obecnie dopuszczone do obrotu w USA. [Pierwszymi jedynym lekiem z tej grupy jest rymonabant, który był zarejestrowany przez EMEA i obecny na rynku europejskim od roku 2006. Ze względu na działania niepożądane cofnięto rejestrację w 2008 r. Producent nigdy nie zdecydował się wprowadzić tego leku w Polsce – przyp. red.].
 Chirurgia bariatryczna skutecznie przyczynia się do zmniejszenia masy ciała i zapobiegania rozwojowi cukrzycy. Chirurgiczne leczenie otyłości może się okazać odpowiednie w przypadku pacjentów z otyłością olbrzymią (BMI >40 kg/m2), z towarzyszący mi innymi czynnikami ryzyka (np. zespołem metabolicznym), ale prawdopodobnie nie u osób ze stanem przedcukrzycowym.

stopka

Morali D. Sharma, MD, Alan J. Garber, MD, PhD

What Is the Best Treatment for Prediabetes?

zrodlo

Przedrukowano z:  Current Diabetes Reports 2009; 9: 335341

Cd. w numerze: Medycyna po Dyplomie VOL 19/NR 5/Maj 2010, s. 88-98

Copyright © 2009 - 2015 Medical Tribune Polska Sp. z o.o.

Dodaj swój komentarz

Logowanie /rejestracja

Logowanie

Co daje Ci rejestracja w portalu podyplomie.pl

  • dostęp do aktualnych informacji medycznych ze źródeł polskich i zagranicznych,
  • dostęp do wybranych artykułów pochodzących z gazety Medical Tribune wraz z możliwością ich komentowania,
  • możliwość sprawdzenia cen leków,
  • łatwą rejestrację na kongresy Akademii po Dyplomie,
  • dostęp do fragmentów artykułów pochodzących z czasopism specjalistycznych Wydawnictwa,
  • sklep z produktami wydawnictwa Medical Tribune Polska.
zarejestruj się