OPIS PRZYPADKU

Otyły 64-letni mężczyzna z kardiomiopatią rozstrzeniową (DCM – dilated cardiomyopathy) został przyjęty do szpitala, ponieważ od kilku tygodni narastały u niego objawy niewydolności serca z II do IV klasy niewydolności wg NYHA (New York Heart Association). Pacjent od wielu lat leczył się z powodu nadciśnienia tętniczego i cukrzycy. Przy przyjęciu w spoczynkowym zapisie EKG zarejestrowano prawidłowy rytm zatokowy z zespołami QS w odprowadzeniach dolnościennych oraz głębokie ujemne załamki T w odprowadzeniach znad ściany bocznej. W badaniach laboratoryjnych nie stwierdzono wzrostu aktywności markerów martwicy mięśnia sercowego. Ze względu na masywne obrzęki kończyn dolnych i zastój w krążeniu płucnym zintensyfikowano leczenie diuretykami – z dobrym efektem.

W drugiej dobie hospitalizacji wykonano badanie echokardiograficzne, które poza istotnie upośledzoną kurczliwością lewej komory (LV – left ventricule) [frakcja wyrzutowa (EF – ejection fraction) 28%] uwidoczniło dużą, niejednorodną strukturę, swobodnie zmieniającą kształt w czasie i przestrzeni. Zmiana o wymiarach 32 × 16 × 35 mm była zlokalizowana w koniuszkowych segmentach LV (ryc. 1A-E). Rozpoznanie budziło wątpliwości ze względu na nietypowy charakter struktury, mającej wyraźnie odgraniczone brzegi i unoszącej się w jamie LV. Z uwagi na obecność czynników ryzyka podejrzewano z wysokim prawdopodobieństwem, że to skrzeplina.

Pacjent był konsultowany kardiochirurgicznie. Nie został zakwalifikowany do leczenia operacyjnego, ale do terapii włączono heparynę niefrakcjonowaną w pełnej dawce terapeutycznej, pod kontrolą czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (APPT – activated partial thromboplastin time). Zalecono także unieruchomienie w łóżku. W trzeciej dobie hospitalizacji wystąpiły przejściowe zaburzenia neurologiczne w postaci zaburzeń świadomości i krótkotrwałej afazji mieszanej. Konsultujący neurolog stwierdził przemijające niedokrwienie mózgu (TIA – transient ischemic attack).

W kontrolnym badaniu echokardiograficznym serca (po 24 godz. leczenia) nie uwidoczniono opisywanej wcześniej struktury. W miejscu, gdzie się znajdowała, obserwowano jedynie wąskie, 4-milimetrowe pasmo, zapewne pozostałość zmiany (ryc. 1F).

W dalszym postępowaniu heparynę niefrakcjonowaną zamieniono na doustny lek przeciwzakrzepowy (warfarynę).

Omówienie

Skrzepliny tworzące się w jamach serca są jednym z najpoważniejszych powikłań chorób serca przebiegających z rozstrzenią LV. Najczęściej występują w zawale ściany przedniej i DCM, istotnie zwiększając ryzyko zatorów obwodowych (sięga ono nawet 70%...