Codziennie zdajesz egzamin z medycyny
Codziennie zdajesz egzamin z medycyny
Pytania przygotował dr hab. Paweł Jóźków
Ten dział jest wzorowany na pytaniach z trzeciego etapu egzaminu USMLE® (United States Medical Licensing Examination®). USMLE® jest trójstopniowym egzaminem, którego pierwsze dwa etapy zdawane są podczas studiów, natomiast ostatni, trzeci etap – zwykle podczas rezydentury. W Stanach Zjednoczonych pozytywny wynik tego egzaminu jest warunkiem uzyskania licencji na wykonywanie zawodu lekarza. Taka metoda sprawdzania wiedzy i umiejętności jest najbardziej wartościowa w edukacji medycznej. Stosuje ją również American Board of Internal Medicine® – instytucja przeprowadzająca w Stanach Zjednoczonych egzamin specjalizacyjny z chorób wewnętrznych. Do takiej formy zadawania pytań dąży się także podczas przygotowania egzaminów specjalizacyjnych w Polsce.
1. Lekarz pierwszego kontaktu stwierdził u 25-letniej kobiety powiększoną tarczycę z typowymi objawami tyreotoksykozy. Zlecił badania tyreotropiny (TSH) i wolnej tyroksyny (FT4). Wyniki potwierdziły rozpoznanie wola toksycznego. Pacjentka otrzymała leki przeciwtarczycowe, które skutecznie opanowały objawy. Terapia jest kontynuowana nieprzerwanie od 2,5 roku. W ciągu ostatniego roku kobieta przyjmowała preparat tiamazolu w dawce 10 mg/24 h. Obecnie zwróciła się po poradę z powodu zwiększonego wypadania włosów oraz obserwowanych od kilku miesięcy zaburzeń miesiączkowania typu polymenorrhoea. Stężenie TSH wynosiło 14 m.j./l (n. 0,4-4,0 m.j./l), a FT4 – 8 pmol/l (n. 10-22 pmol/l).
Właściwym postępowaniem w takiej sytuacji będzie:
a. Zmniejszenie dawki tiamazolu do 2,5 mg/24 h oraz kontrola z wynikami TSH i FT4 za 4 tygodnie
b. Odstawienie tiamazolu oraz kontrola z wynikami: TSH, FT4, przeciwciałami przeciwperoksydazowymi (anty-TPO) oraz przeciwciałami przeciw receptorom TSH (TRAb) za 4 tygodnie
c. Zmniejszenie dawki tiamazolu do 5 mg/24 h oraz kontrola z wynikami TSH i FT4 za 2 tygodnie
d. Kontynuacja terapii tiamazolem w dotychczasowej dawce i dołączenie lewotyroksyny w dawce 1,8 mg/kg m.c./24 h oraz kontrola z wynikami TSH i FT4 za 4 tygodnie
Komentarz
W omawianym przypadku konieczne jest opanowanie objawów klinicznych, ustalenie etiologii choroby oraz zaproponowanie najbardziej skutecznej taktyki, która zminimalizuje ryzyko nawrotu nadczynności tarczycy. Pacjentka była zbyt długo leczona lekami przeciwtarczycowymi. Właściwe postępowanie powinno obejmować odstawienie preparatu tiamazolu oraz ocenę funkcji tarczycy (TSH, FT4) w ciągu najbliższych 4 tygodni. Cenne informacje wniesie oznaczenie miana przeciwciał anty-TPO i TRAb oraz badanie ultrasonograficzne tarczycy.
