Ocena i mierzenie bólu

Jednym z najważniejszych elementów skutecznego uśmierzania bólu jest pomiar jego natężenia, które powinno być oceniane zarówno w spoczynku, jak i przy ruchach, co cztery do ośmiu godzin.

W opinii autorów najbardziej polecaną jest, u starszych dzieci i pacjentów dorosłych, 11-punktowa skala numeryczna NRS (Numering Rating Scale) – ocena bólu w skali liczbowej od 0 do 10.

Oceniając natężenie bólu wg tej skali prosimy chorego, żeby określił jak silny jest ból, który aktualnie u niego występuje, wskazując na odpowiednią cyfrę, przy czym „0” odpowiada „wcale nie odczuwam bólu”, a „10” „najgorszemu bólowi, jaki mogę sobie wyobrazić”.

Droga podania leku przeciwbólowego

Istotny jest także wybór drogi podania leku przeciwbólowego. Należy podkreślić, że hipowolemia i wychłodzenie organizmu, które mogą wystąpić w okresie pooperacyjnym lub pourazowym, są przyczyną złej absorpcji leków podanych do tkanki mięśniowej lub podskórnej, co jest bezpośrednią przyczyną braku skutecznej analgezji, pomimo podania należnej dawki leku. Dlatego też leki przeciwbólowe, zwłaszcza po rozległych zabiegach, należy w okresie pooperacyjnym podawać drogą dożylną.

Ciągły dożylny wlew opioidów

Postępowanie przeciwbólowe powinno zmierzać do osiągnięcia minimalnego skutecznego stężenia analgetyku – MSSA w surowicy krwi i jego utrzymania przez cały okres leczenia bólu.

Ciągły dożylny wlew opioidów (strzykawka automatyczna lub wlew kroplowy) umożliwia uzyskanie stężenia leku na poziomie MSSA, gdyż dawka wysycająca jest ustalana drogą miareczkowania (I poziom wiarygodności wg EBM).

W procedurze miareczkowania, niewielkie dawki opioidu, np. morfiny (1-2 mg) lub oksykodonu (1 mg), są podawane powoli dożylnie co 10 min, aż do momentu ustąpienia bólu lub wyraźnej redukcji jego natężenia, a następnie utrzymanie stężenia leku na poziomie MSSA jest realizowane poprzez podawanie opioidu w ciągłym wlewie dożylnym. Dawka podtrzymująca skuteczny poziom analgezji będzie wynosiła, dla przedziału czasowego odpowiadającego okresowi półtrwania opioidu, ½ dawki wysycającej. Pozwala to przy założeniu, że większość opioidów ma okres półtrwania wynoszący około 3-4 godzin, z dużym prawdopodobieństwem ustalić parametry ciągłego wlewu dożylnego.

Przykładowo, u chorego, u którego dawka wysycająca wynosiła 6 mg morfiny, w czasie jednego okresu półtrwania eliminowane jest 3 mg morfiny (6 mg/2). Oznacza to, iż godzinowe zapotrzebowanie na morfinę u tego chorego wynosi 1 mg (3 mg/3 godz.) i taką dawkę morfiny powinien otrzymać pacjent w ciągłym wlewie dożylnym w celu utrzymania MSSA opioidu).

Jakkolwiek należy podkreślić, że w okresie pooperacyjnym lub pourazowym mogą u pacjenta występować tzw. bóle przebijające, związane z wykonywaniem bolesnych procedur (zmiana opatrunku, repozycja drenów) lub prowadzeniem zabiegów rehabilitacyjnych. Dlatego też wykonywanie u pacjenta tych procedur powinno być poprzedzone dożylnym podaniem dodatkowej dawki leku przeciwbólowego np. 1-2 mg morfiny.

Opioidy – informacje kluczowe:

– Stosowanie opioidów może wywoływać skutki niepożądane w zależności od dawkowania; wymioty można zmniejszyć podając deksametazon i/lub ondansetron.

– Morfina stanowi złoty standard wśród środków przeciwbólowych z tego powodu, że jest czystym agonistą receptorów opioidowych, morfina nie wykazuje efektu pułapowego, jeżeli chodzi o skuteczność analgetyczną, lecz jej wykorzystanie jest ograniczone przez typowe działanie niepożądane wywoływane przez opioidy.

– Analgezja multimodalna obejmuje użycie różnych klas leków przeciwbólowych (zastosowanie NLPZ, metamizolu lub paracetamolu w połączeniu z opioidamii wywołuje „efekt zmniejszonego zapotrzebowania na opioidy”: 40% zmniejszenie ilości wymaganej morfiny w przypadku połączenia z NLPZ i 20% zmniejszenie przy połączeniu z paracetamolem podczas pierwszych 24 godzin po operacji).

– Połączenie tramadolu z paracetamolem pozwoliło na zmniejszenie dawki obu substancji, przy jednoczesnej poprawie skuteczności terapeutycznej (większy efekt w redukcji bólu) oraz poprawie tolerancji leku (zmniejszenie działań niepożądanych). Efekt synergistyczny połączenia tramadolu oraz paracetamolu został potwierdzony klinicznie.

– Tramadol charakteryzuje się znacznie słabszym działaniem zapierającym i hamującym układ oddechowy niż ekwianalgetyczne dawki morfiny (1:5).

– Tramadol ma niski potencjał uzależniający i nie jest klasyfikowany jako „lek kontrolowany”.