Altoray i wsp. proponują przyjęcie następujących wskazań do wykonania pierwotnej ezofagiektomii u chorych z PP:
- współistnienie patologii powodującej zwężenie przełyku,
- rozległe uszkodzenie przełyku leczone ponad dobę, z rozwiniętym OZŚ i kontaminacją jam opłucnej,
- budząca wątpliwości żywotność ściany przełyku, brak możliwości uwolnienia dobrze ukrwionych tkanek do przykrycia linii szwów (pedicled tissue flap),
- zwężenie światła przełyku przez zmianę pierwotną o ponad 50%,
- samoistna perforacja z rozległą martwicą,
- zmiany patologiczne w ścianie przełyku spowodowane przez zaniedbane, długo przebywające w nim ciało obce.
Leczenie metodami minimalnie inwazyjnymi
W wybranej grupie chorych z wcześnie rozpoznaną niewielką PP, bez współistniejącej sepsy, w celu zaopatrzenia uszkodzenia w odcinku piersiowym przełyku możliwe jest wykorzystanie dostępu wideotorakoskopowego, zaś w odcinku brzusznym – laparoskopii [53].
Wideotorakoskopia pozwala na uzyskanie dobrego wglądu do obu jam opłucnej i nieco bardziej ograniczony do przedziałów śródpiersia [54,55].
Zgodnie z zaleceniami Nguyena i wsp. kluczową rolę w skuteczności operacji z dostępu wideotorakoskopowego odgrywają:
- odnalezienie miejsca perforacji,
- usunięcie tkanek martwiczych,
- zapewnienie kontroli przecieku (pierwotna operacja naprawcza lub pozostawienie drenu T),
- szerokie otwarcie i drenaż śródpiersia [53].
Wśród innych opcji leczenia wymienia się przykrycie miejsca PP wprowadzoną protezą lub powlekanym samorozprężalnym stentem [56,57] w połączeniu z drenażem jam opłucnej i śródpiersia. W 1979 r. Atkinson i Ferguson opisali po raz pierwszy endoskopowe wprowadzenie do przełyku plastikowej protezy (Celestyn tube) w paliatywnym leczeniu chorych na raka połączenia żołądkowo-przełykowego [58]. Od tego czasu technika ta jest stosowana w leczeniu wybranych postaci PP. Współcześnie wykorzystuje się do tego celu samorosprężalne powlekane stenty, które są skuteczniejsze i preferowane przez chorych. Głównymi wskazaniami do leczenia endoskopowego są PP po zabiegach endoskopowych, nieszczelność zespolenia po resekcji, uszkodzenia powstałe po usunięciu ciał obcych oraz w przebiegu zespołu Boerhaave’a [59-63]. Zastosowanie tej techniki przynosi natychmiastowy efekt i pozwala na uzyskanie wyleczenia lub zaplanowanie leczenia ostatecznego w późniejszym terminie.
Kolejną metodą jest endoskopowe zamknięcie perforacji metalowymi klipsami. Wskazania do jej zastosowania są ograniczone do chorych z małymi (do 1,5 cm długości), wcześnie rozpoznanymi uszkodzeniami przełyku, z minimalnymi objawami zakażenia lub niewielkimi przetokami przełykowo-oskrzelowymi [64,65].
Drenaż typu T
Jeśli w trakcie operacji nie można naprawić uszkodzenia przełyku lub nie pozwala na to stan hemodynamiczny chorego, skuteczną metodą może być wprowadzenie drenu typu T [41,66]. W połączeniu z drenażem okolicznych tkanek postępowanie to pozwala na wytworzenie kontrolowanej przetoki przełykowej i uzyskanie warunków sprzyjających powolnemu wygojeniu przetoki. Wadą jest utrzymywanie się przecieku, które może prowadzić do rozwoju sepsy i powstania przewlekłej, trwałej przetoki przełykowej [34,35,41]. Wielu autorów donosi jednak o skuteczności tej metody w leczeniu chorych z PP [41,66]. Można ją kojarzyć z podwiązaniem lub wyłączeniem przełyku jako przygotowaniem do następnych etapów leczenia [35].
Podsumowanie
Perforacja przełyku jest krytycznym i potencjalnie zagrażającym życiu stanem chorobowym. Leczenie chorych z PP, mimo kontrowersji, wymaga przemyślanego i indywidualnego podejścia, uzależnionego od etiologii, umiejscowienia uszkodzenia, opóźnienia w ustaleniu rozpoznania, miejscowych patologii, współistnienia sepsy, stanu ogólnego chorego oraz innych czynników. Jeśli rozpoznanie ustalono wcześnie i PP prowadzi do OZŚ, za złoty standard uznaje się jak najszybsze włączenie agresywnego leczenia chirurgicznego. Ma ono na celu przede wszystkim opanowanie zakażenia dzięki zamknięciu miejsca perforacji lub wycięciu uszkodzonego odcinka przełyku, powstrzymanie dalszej kontaminacji bakteryjnej, ograniczenie procesu zapalnego dzięki zastosowaniu szerokiego drenażu śródpiersia i jam opłucnej, wdrożenie żywienia pozajelitowego oraz antybiotykoterapii.
Dotychczas nie przyjęto wspólnego stanowiska w sprawie optymalnego leczenia chorych z PP bez towarzyszącego jej zakażenia układowego. W postępowaniu leczniczym wykorzystuje się szereg metod, w tym postępowanie zachowawcze, minimalnie inwazyjne techniki chirurgiczne oraz zabiegi endoskopowe z użyciem samorozprężalnych stentów lub metalowych klipsów. Do zalet tych metod można zaliczyć zapobieganie dalszej kontaminacji śródpiersia i jam opłucnej oraz stosunkowo szybkie przywrócenie żywienia doustnego. Pozwalają one na ostateczne wyleczenie części chorych bądź przygotowanie do leczenia operacyjnego w drugim etapie. Wprowadzenie różnych opcji postępowania z chorymi z PP jest krokiem naprzód w tej dziedzinie i umożliwia uzyskanie lepszych wyników leczenia tego niezwykle groźnego stanu chorobowego. Dywersyfikacja metod leczenia umożliwia wybór optymalnej strategii postępowania, dostosowanej indywidualnie do każdego z chorych.