- odporność mięśni poprzecznie prążkowanych utrzymuje się przez około 2-4 godziny, powrót czynności mięśni następuje w ciągu do 6 godzin, powrót pełnej czynności mięśni do 4 godzin, a po 8 godzinach niedokrwienia zmiany są już nieodwracalne [3-5],
- odporność nerwów utrzymuje się przez około 8 godzin, pierwsze zmiany pojawiają się już po 30 minutach niedokrwienia, a po 12-24 godzinach powstałe zmiany są nieodwracalne,
- odporność tkanki tłuszczowej utrzymuje się około 12 godzin,
- odporność skóry około 24 godzin,
- odporność tkanki kostnej około 3 dni [8].
Całkowite zahamowanie przewodzenia impulsu w obrębie nerwu ma miejsce, gdy ciśnienie wzrośnie do 50 mm Hg. Dla nerwów obwodowych punktem krytycznym wartości ciśnienia i czasu jego działania jest ciśnienie przekraczające 35 mm Hg utrzymujące się dłużej niż 6 godzin [4].
Następstwa OZCPP
Miejscowymi następstwami OZCPP są niedowład lub porażenie kończyny, przykurcz niedokrwienny Volkmanna oraz martwica zakażona rozpływna.
Niedowład lub porażenie kończyny
Do zaburzeń czynności nerwów może dojść już po 30 minutach niedokrwienia, dlatego jeśli zmiany dotyczą układu nerwowego, nie obejmują natomiast innych tkanek, w tym mięśni, jedyną pozostałością po krótkotrwałym OZCPP może być niedowład lub porażenie kończyny. Bywają one przejściowe lub utrwalone. Zaburzenia takie najczęściej dotyczą mięśni podudzia zaopatrywanych przez nerw strzałkowy, a ich objawem jest przemijające lub trwałe opadanie stopy. Obserwowane po urazie przemijające opadanie stopy dość często uznaje się za następstwo bezpośredniego uszkodzenia nerwów obwodowych, podczas gdy w rzeczywistości jest objawem przebiegającego łagodnie OZCPP [13,14].
Przykurcz (zespół) niedokrwienny Volkmanna
Na obszarach pierwotnego niedokrwienia mięśni rozwija się początkowo jałowa martwica, po czym zachodzą tam procesy bliznowacenia prowadzące do przykurczu mięśni. Powstałe zniekształcenia są następstwem zbliznowacenia i skrócenia mięśni oraz zwyrodnienia nerwów uszkodzonych w czasie niedokrwienia lub w przebiegu OZCPP [15].
Rodzaj zniekształceń zależy od zakresu zajęcia poszczególnych przedziałów mięśniowych. Jeżeli bliznowacenie dotyczy całej objętości danego mięśnia lub grupy mięśniowej, całkowicie traci on swą funkcję, jeśli natomiast blizna obejmuje jedynie część włókien mięśniowych, zmniejsza się siła i elastyczność mięśnia, a jego przykurcz jest ograniczony.
Martwica zakażona rozpływna
Martwica zakażona rozpływna najczęściej dotyczy mięśni podudzia i jest wskazaniem do odjęcia kończyny. Nie musi ona obejmować całego podudzia – jeśli ogranicza się do pojedynczych przedziałów powięziowych lub części tkanek danego przedziału powięziowego, poszczególnych mięśni albo części włókien mięśniowych, leczenie chirurgiczne polega na wycięciu tkanek martwiczych.
Ogólnoustrojowym następstwem OZCPP i niedokrwienia, a następnie martwicy dużych grup mięśni, np. podudzia, jest uwalnianie z martwego mięśnia składników budulcowych włókien poprzecznie prążkowanych z możliwą mioglobinemią, mioglobinurią i niewydolnością nerek, hiperkaliemią oraz objawami zespołu reperfuzyjnego.
Objawy
U chorych przytomnych rozpoznanie OZCPP można ustalić na podstawie danych z wywiadu i badania przedmiotowego, po czym ewentualnie potwierdzić je wynikiem pomiaru ciśnienia wewnątrzprzedziałowego. U chorych nieprzytomnych lub niewspółpracujących z powodu doznanego urazu lub na skutek upośledzenia czynności ośrodkowego układu nerwowego, a także u chorych z pooperacyjnym blokiem przewodnictwa nerwowego po znieczuleniu podpajęczynówkowym lub zewnątrzoponowym, potwierdzenie lub wykluczenie rozpoznania ZCPP wymaga zastosowania inwazyjnych metod diagnostycznych [8].
Poniżej wymieniono wiodące objawy ZCPP.
- Najwcześniejszym objawem ZCPP jest ból – nieproporcjonalnie silny w stosunku do doznanych obrażeń, ciągły i stopniowo narastający, nieustępujący mimo podawania leków. Charakterystyczne nagłe ustąpienie bólu wynika z uszkodzenia doprowadzających włókien czuciowych nerwów i świadczy o zaawansowaniu zmian.
- Bolesność podczas biernego rozciągania zajętej grupy mięśni [16,17].
- Zaburzenia czucia polegające na obniżeniu wrażliwości czuciowej aż do utraty czucia na obszarze zaopatrywanym przez nerwy przebiegające w zajętym przedziale, a także parestezje w postaci uczucia mrowienia lub cierpnięcia [16,17].
- Nasilenie bólu podczas czynnego napinania zajętych mięśni i ich osłabienie [16].
- Twardość mięśni zajętego przedziału podczas badania palpacyjnego.
- Bolesność i wzmożone napięcie mięśni zajętego przedziału, masywny obrzęk kończyny, skóra jest napięta i błyszcząca, niekiedy pojawiają się na niej pęcherze [16].
W celach dydaktycznych wymienione objawy ujęto w języku angielskim jako 5 × P:
- pain (ból),
- pallor (bladość),
- paraesthesia (samoistne wrażenia czuciowe),
- paralysis/paresis (porażenie, niedowład),
- pulselessness (brak tętna) [4,18].
Niektórzy autorzy dodają jeszcze dwa P:
- poikilothermia (różnica temperatury – zmniejszenie ucieplenia skóry),
- pressure (zwiększone ciśnienie).
W diagnostyce ZCPP bardzo istotne znaczenie ma sekwencja występowania objawów ze strony obwodowego układu nerwowego zajętej kończyny. Wcześnie pojawiają się parestezje. Pierwotnie są to zaburzenia czuciowe występujące w zakresie nerwów skórnych przebiegających w obrębie przedziału, początkowo odwracalne [6]. Z chwilą pojawienia się zaburzeń w obrębie nerwów ruchowych lub porażeń zespół jest zazwyczaj w pełni rozwinięty, a zmiany mogą być już nieodwracalne. Rozpoczęcie wówczas właściwego leczenia może zapobiec dalszej utracie sprawności kończyny, ale nie zawsze w pełni przywraca jej czynność [6].
Występowanie wszystkich objawów 5 lub 7 × P, a zwłaszcza brak tętna, świadczy o wejściu procesu chorobowego w ostatnią fazę, w której powstałe uszkodzenia są już nieodwracalne [6]. Bladość kończyny i niewyczuwalność tętna są zazwyczaj objawami ZCPP z uszkodzeniem tętnicy, natomiast w zespole, w przebiegu którego nie doszło do uszkodzenia dużego naczynia, zmiany te pojawiają się na ogół dość późno. Kończyna jest wówczas nie blada, lecz sina, a tętno długo jest dobrze wyczuwalne.