Dostęp Otwarty

Najważniejsze postacie kliniczne martwiczych infekcji tkanek miękkich

Zgorzel gazowa

Zgorzel gazowa jest zespołem infekcyjnym wywołanym przez bakterie beztlenowe z rodzaju Clostridium. Cechuje się ciężkim przebiegiem klinicznym i często niepomyślnym rokowaniem. Bakterie Clostridium mają w obrazie mikroskopowym charakterystyczny kształt cylindryczny (laseczki), wytwarzają formy przetrwalnikowe i wykazują wyjątkowe skłonności histotoksyczne. Większość takich zakażeń (85-90%) wywołuje Clostridum perfringens, pozostałe zaś C. septicum, C. novyi, C. histolyticum lub C. carnis.9,10

W zależności od ciężkości przebiegu klinicznego wyróżnia się 3 typy zakażeń tkanek miękkich wywoływanych przez Gram(+) laseczki rodzaju Clostridium.11,12

  • Typ A to proste zanieczyszczenie skóry z kontaminacją rany, bez cech zapalnych, niewymagający interwencji chirurgicznej.
  • Typ B to cięższa postać zapalenia skóry i tkanki podskórnej, w której proces zapalny toczy się nad powięzią i nie zajmuje mięśni (choć niekiedy zajmuje powięź i prowadzi do jej martwiczego zapalenia). Odczyn toksyczny jest minimalny.
  • Typ C jest postacią zgorzeli gazowej o najcięższym przebiegu, w którym dochodzi do rozległej martwicy mięśni i ciężkiej toksemii. W ciągu 6-8 godzin od zakażenia mogą się pojawić takie objawy, jak nagły silny ból połączony z odczuwaniem obrzęku, napięcie tkanek, trzeszczenia podskórne wyczuwalne podczas ucisku, mdły, słodkawy odór oraz pęcherze naskórkowe wypełnione surowiczo-krwistym lub posokowatym płynem. Zmiany zajmują dotychczas zdrowe mięśnie i postępują liniowo o kilka centymetrów w ciągu godziny. U 50% chorych rozwija się wstrząs, którego następstwem jest niewydolność wielonarządowa, będąca przyczyną zgonu 90% chorych.10,13

Zespół zgorzeli nieklostridialnej

Na podstawie przebiegu klinicznego trudno odróżnić ten zespół od klasycznej zgorzeli gazowej. Jedynym elementem różnicującym jest czynnik etiologiczny, którym jest drobnoustrój tlenowy – najczęściej mieszana flora bakteryjna Gram(+) i Gram(-). Rozwojowi tej formy zgorzeli sprzyjają: ciężkie urazy, wstrząs krwotoczny, rozległe zabiegi operacyjne, cukrzyca, stany nabytego upośledzenia odporności, przewlekłe niedokrwienie kończyn w przebiegu miażdżycy, a niekiedy nawet ropień okołozębowy.14-16

Zgorzel Fourniera

Zgorzel Fourniera jest martwiczym zakażeniem tkanek miękkich o etiologii wielobakteryjnej, zajmującym okolice krocza, męskich narządów płciowych oraz odbytu. Przebieg choroby jest ciężki i postępujący, a podjęcie interwencji chirurgicznej z opóźnieniem może się przyczynić do śmierci chorego. Rozwój zakażenia jest najczęściej powikłaniem zabiegów urologicznych lub koloproktologicznych, ale pojawia się coraz więcej opisów takich powikłań po operacjach ginekologicznych. Objawy początkowe są nieswoiste – chorzy zgłaszają uczucie dyskomfortu, pieczenie lub świąd w okolicy krocza i narządów płciowych, zaczerwienienie oraz obrzęk. Następnie tworzą się ropnie, czemu towarzyszy silny ból, a podczas badania wyczuwa się chełbotanie i trzeszczenia w tkance podskórnej. Postępującej martwicy rozległych obszarów skóry towarzyszy gorączka z dreszczami. Może dojść do rozwoju wstrząsu toksycznego i niewydolności wielonarządowej.7,17-19

Paciorkowcowe zakażenia skóry i tkanek miękkich

Zakażenia te, wywołane przez paciorkowce grupy A, czyli Streptococcus pyogenes, cechują się ciężkim i szybko postępującym przebiegiem oraz znaczną śmiertelnością (30-50% chorych z martwicą skóry i tkanki podskórnej, 80% chorych z zapaleniem mięśni). Występują we wszystkich grupach wiekowych i u obu płci, najczęściej jednak wśród osób w wieku 20-50 lat. Pełny obraz kliniczny choroby rozwija się w ciągu kilkunastu godzin. Objawami prodromalnymi są gorączka, ból gardła, powiększenie węzłów chłonnych, wymioty, biegunka oraz wysypka. Przerwanie ciągłości skóry (w następstwie mikrourazu, otarcia) powoduje kliniczne ujawnienie się zakażenia w tkankach miękkich, które szerzy się drogami chłonnymi w głąb kolejnych warstw tkanek miękkich, powodując martwicę zajętego obszaru skóry.20-23

Strategie lecznicze piorunujących zakażeń skóry i tkanek miękkich

Piorunujące zakażenia skóry rozpoznaje się na podstawie:

  • objawów klinicznych
  • wyników badań mikrobiologicznych (preparatu bezpośredniego z hodowlą w warunkach tlenowych i beztlenowych).

Niezależnie od postaci klinicznej piorunującego zakażenia skóry i tkanek miękkich, obecnie zaleca się podobny schemat postępowania kojarzącego wczesną interwencję chirurgiczną z antybiotykoterapią i hiperbarią tlenową.

Leczenie chirurgiczne piorunujących zakażeń skóry i tkanek miękkich

Interwencje chirurgiczne podejmowane u chorych z piorunującym zakażeniem skóry i tkanek miękkich to (ryc. 1-3):

  • Small 4653
  • Small 4685

Rycina 1. Przypadek chorej z nieklostridialnym zakażeniem skóry i tkanek miękkich po zabiegu ginekologicznym. (A, B) Stan przy przyjęciu

  • Small 4821
  • Small 4788

Rycina 1. (C, D) Stan po 5 zabiegach w komorze hiperbarycznej (HBO) i oczyszczeniu rany z tkanek martwiczych

  • Small 4852
  • Small 4884

Rycina 1. (E, F) Stan po 15 zabiegach HBO i wolnym przeszczepie skóry pośredniej grubości (wpspg)