Dostęp Otwarty

Przypadek 2

Druga pacjentka, 78-letnia kobieta, zgłosiła się do izby przyjęć z powodu bólów brzucha i nieprawidłowych tkanek uwypuklających się przez szparę sromową.

W wywiadach leczenie operacyjne z powodu raka szyjki macicy – wycięcie macicy z przydatkami i częścią pochwy sposobem Wertheima-Meigsa i następowa radioterapia przed 20 laty.

Przy przyjęciu pacjentka była w stanie ogólnym dość dobrym. Bez cech niewydolności krążeniowo-oddechowej. Zgłaszała niesprecyzowane bóle jamy brzusznej. W badaniu przedmiotowym stwierdzono rozlany ból podbrzusza, bez objawów otrzewnowych. W badaniu przez pochwę stwierdzono wytrzewioną, nieodprowadzalną pętlę jelita cienkiego. Ściana jelita miała cechy obrzęku, bez ewidentnego niedokrwienia. Bez nieprawidłowości w badaniach dodatkowych.

Postępowanie

Po wstępnym przygotowaniu pacjentkę zakwalifikowano do leczenia operacyjnego. Wykonano laparotomię z cięcia pośrodkowego dolnego. Odprowadzono wypadniętą pętlę jelita cienkiego od strony jamy brzusznej. Nie stwierdzono naczyniowych zmian wstecznych w obrębie całego jelita cienkiego. Ze względu na obrzęk i przekrwienie ściany odprowadzonej pętli ostrzyknięto krezkę jelita cienkiego roztworem 1% lidokainy. Kikut pochwy zamknięto od strony pochwy pojedynczymi szwami.

Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Pacjentka została wypisana w 8 dobie pooperacyjnej.

Komentarz

Rozpoznanie wytrzewienia przez pochwę zwykle nie nastręcza problemów diagnostycznych i nie wymaga – prócz zebrania wywiadu, badania przedmiotowego i ewentualnie ginekologicznego – metod obrazowania. Jednak przy najmniejszym podejrzeniu urazu ciałem obcym należy wykonać przeglądowe zdjęcie jamy brzusznej bądź tomografię komputerową jamy brzusznej i miednicy mniejszej. Należy pamiętać o odpowiednim przygotowaniu wstępnym pacjentki oraz zaopatrzeniu wypadniętej pętli jelita. Nie wolno zwlekać z leczeniem operacyjnym. Jakkolwiek postępowanie przed zabiegiem nie budzi wątpliwości, to leczenie operacyjne niekoniecznie musi być związane z interwencją przezbrzuszną (otwartą bądź laparoskopową), może być ograniczone do odprowadzenia przezpochwowego pętli jelit i dwuwarstwowego zszycia mankietu pochwy z dostępu przezpochwowego (ewentualnie może być połączeniem obu tych metod). Decydującym argumentem powinien być wynik badania przedmiotowego jamy brzusznej oraz stan wypadniętej pętli jelita. W przypadku niemożności odprowadzenia pętli, objawów otrzewnowych bądź wątpliwości co do ukrwienia jelita lub wyraźnych cech uszkodzenia jego ściany czy krezki postępowaniem z wyboru powinna być laparotomia. Śmiertelność okołooperacyjna szacowana jest na około 6%.

Wytrzewienie przez pochwę jest bardzo rzadkim powikłaniem pooperacyjnym. Dzięki obserwacjom poczynionym w Mayo Clinic3 szacuje się, że występuje ono u 0,032% pacjentek po jakiejkolwiek operacji w miednicy mniejszej. Oprócz wycięcia macicy oraz innych operacji w miednicy mniejszej niezależnymi czynnikami predysponującymi do wytrzewienia przez pochwę są: III stopnia enterocele (przepuklina pochwowo-jelitowa) oraz metody przerywania ciąży (zarówno mechaniczne, jak i podciśnieniowe). Natomiast po histerektomii w pracach retrospektywnych powikłanie to jest znacznie częstsze niż po innych zabiegach w obrębie miednicy mniejszej – sięga 0,09-0,28%.4,5 Ponadto wydaje się, że na ryzyko wystąpienia powikłania wpływa wybór dostępu operacyjnego. Obserwowano paradoksalnie większą częstość wytrzewienia przy dostępie laparoskopowym (4,93%).5 Niemniej powikłanie jest na tyle rzadkie, że Hur5 po wykonaniu 7286 histerektomii z różnych dostępów opisał ich tylko 10. Prawdopodobnie jest ono związane z użyciem elektrokoagulacji do odcięcia macicy i z termicznym urazem przylegających tkanek. Może także mieć związek z szybszym powrotem do pełni aktywności, w tym seksualnej, po dostępie laparoskopowym niż przezbrzusznym. Nie ma natomiast znaczenia pierwotna metoda zaopatrzenia kikuta pochwy – jego całkowite lub częściowe zamknięcie.

W piśmiennictwie medycznym trudno znaleźć doniesienia na temat podobnych powikłań. Jako najbardziej popularne czynniki ryzyka wymienia się triadę: atrofię pomenopauzalną, wcześniejsze zabiegi w pochwie bądź przezpochwowe oraz enterocele. Wydaje się jednak, iż bezpośrednie przyczyny wytrzewienia są różne u różnych pacjentek zależnie od aktywności hormonalnej jajników. U kobiet w wieku przedmenopauzalnym przeważa zdecydowanie etiologia związana z ars amandi, najczęściej uprawianą przed wygojeniem kikuta pochwy. U kobiet w wieku pomenopuzalnym jako główną przyczynę podaje się osłabienie tkanek z wytworzeniem enterocele, a samo wytrzewienie może nastąpić bez ewidentnego urazu jako następstwo zwiększonego ciśnienia w jamie brzusznej. Odrębnym przypadkiem, całkowicie niezwiązanym z wcześniejszymi operacjami w miednicy mniejszej, jest wytrzewienie spowodowane urazem pochwy podczas aborcji metodą podciśnieniową lub łyżeczkowania.6

Analizując przypadki kobiet z wytrzewieniem przez pochwę po histerektomii, jako sprzyjające czynniki niezależne od wieku wymienia się: złą technikę operacyjną, zakażenie kikuta pochwy, krwiak wikłający przebieg pooperacyjny, aktywność seksualną przed wygojeniem kikuta, przedoperacyjną radioterapię, stosowanie preparatów steroidowych oraz zabiegi w obrębie pochwy w przeszłości.7 Stan po histerektomii sprzyja wytrzewieniu ze względu na brak macicy oraz jej więzadeł pełniących funkcję podporową. Opisywano także przypadki wytrzewienia po subtotalnej histerektomii.8

Analizie poddano również miejsca przedziurawienia pochwy w zależności od dostępu do histerektomii. W przypadku dostępu przezbrzusznego był to mankiet pochwy, w przypadku dostępu przezpochwowego – tylna ściana sklepienia pochwy.9 Większość jednak pourazowych uszkodzeń stwierdzono w tylnym sklepieniu pochwy – jest to miejsce narażone na największe przeciążenia podczas stosunku płciowego, a wspierane jest tylko przez zrosty z okolicznymi tkankami.10

Podsumowanie

Wytrzewienie przez pochwę, szczególnie powikłane niedokrwieniem jelit, jest bezpośrednim zagrożeniem życia i zawsze wymaga postępowania chirurgicznego w trybie ostrym. Zdarza się stosunkowo rzadko, lecz wymaga pilnej interwencji, a więc zagadnienie powinno być znane każdemu dyżurującemu chirurgowi. Należy pamiętać, że wczesna interwencja zdecydowanie zmniejsza śmiertelność i ryzyko powikłań pooperacyjnych.