Długoterminową konsekwencją zatorowości płucnej bywa rozwój przewlekłego zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego (CTEPH – chronic thromboembolic pulmonary hypertension). Średni wiek chorych, w którym diagnozuje się CTEPH, wynosi 63 lata niezależnie od płci. CTEPH występuje z częstością 0,1-9,1% w ciągu dwóch pierwszych lat od pojawienia się objawowej ZP.1,26

ZP u kobiet w ciąży

Zatorowość płucna to główna przyczyna zgonów kobiet ciężarnych i w połogu, szczególnie gdy poród odbył się przez cięcie cesarskie. Postępowanie w ZP u kobiet w ciąży jest podobne, z tym że:

1. w diagnostyce bardziej preferowana jest scyntygrafia wentylacyjno-perfuzyjna (klasa wskazań IIb) niż angio-TK, z uwagi na mniejszą radiację; angio-TK zaś należy rozważyć w razie nieprawidłowego obrazu RTG klatki piersiowej lub gdy scyntygrafia wentylacyjno-perfuzyjna nie jest szybko dostępna (wskazanie klasy IIa); w badaniach retrospektywnych 125 ciężarnych kobiet nie stwierdzano zatorowości płucnej w angio-TK jeśli chora uzyskała w skali Wellsa <6 pkt1,27

2. użyteczność dimeru D jest kontrowersyjna, ponieważ w ciąży na ogół fizjologicznie zwiększa się jego stężenie, natomiast ujemna wartość predykcyjna dimeru D ma takie samo znaczenie jak u innych chorych

3. aby uniknąć niepotrzebnego napromienienia, można wykonać uciskowy test ultrasonograficzny żył – wynik dodatni jest wskazaniem do rozpoczęcia antykoagulacji

4. jako leku przeciwkrzepliwego używamy heparyn, ze wskazaniem na heparyny drobnocząsteczkowe, w dawce dostosowanej do masy ciała, gdyż heparyna nie przenika przez łożysko ani do mleka matki

5. fondaprynuks, podobnie jak nowe doustne antykoagulanty (ksabany, dabigatran), nie powinien być stosowany w ciąży (brak danych na temat bezpieczeństwa stosowania); VKA mogą spowodować, głównie w pierwszym trymestrze, embriopatię, a w ostatnim trymestrze krwotoki i odklejenie łożyska; dopuszcza się ewentualne stosowanie VKA w drugim trymestrze; VKA mogą być podawane matkom karmiącym piersią.


Dotychczasowe badania potwierdzają, że podawanie leków trombolitycznych ciężarnym (alteplazy w dawce 100 mg i.v. w ciągu 2 godzin) jest obarczone podobnym ryzykiem jak u pozostałych chorych. Należy unikać trombolizy w okresie okołoporodowym, z wyjątkiem stanów krytycznych.1,28

Piśmiennictwo

1. Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, et al. Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology. 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2014;35:3033-3069.

2. British Thoracic Society Standards of Care Committee Pulmonary Embolism Guideline Development Group. British Thoracic Society Guidelines for the management of suspected acute pulmonary embolism. Thorax 2003;58:470-484.

3. Pollack CV, Schreiber D, Goldhaber SZ, et al. Clinical characteristic, management, and outcomes of patients diagnosed with acute pulmonary embolism in the emergency department initial report of EMPEROR (Multicenter Emergency Medicine Pulmonary Embolism in the Real World Registry). J Am Coll Cardiol 2011;57:700-706.

4. White RH. The epidemiology of venous thromboembolism. Circulation 2003;107(23 Suppl 1):14-18.

5. Jaff MR, McMurtry MS, Archer S, et al. Management of massive and submassive pulmonary embolism, iliofemoral deep vein thrombosis, and chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2011;123:1788-1830.

6. Carrier M, Righini M, Wells PS, et al. Subsegmental pulmonary embolism diagnosed by computed tomography: incidence and clinical implications. A systemic review and meta-analysis of the management outcome studies. J Thromb Haemost 2010;8:1716-1722.

7. Stein PD, Goodman LR, Hull RD, et al. Diagnosis and management of isolated subsegmental pulmonary embolism: review and assessment of the options. Clin Appl Thromb Hemost 2012;18:20-26.

8. Kreit JW. The impact of right ventricular dysfunction on the prognosis and therapy of normotensive patients with pulmonary embolism. Chest 2004;125:1539-1545.

9. Schouten HJ, Geersing GJ, Koek HL, et al. Diagnostic accuracy of conventional or adge adjusted D-dimer cut-off values in older patients with suspected venous thromboembolisn: systemic review and meta-analysis. BMJ 2013;346:f2492.

10. Chopra N, Doddamreddy P, Grewal H, et al. An elevated D-dimer value: a burden on our patients and hospitals. Int J Gen Med 2012;5:87-92.

11. Becattini C, Vedovati MC, Angelli G. Prognostic value of troponins in acute pulmonary embolism: a meta-analysis. Circulation 2007;116:427-433.

12. Elliott CG, Goldhaber SZ, Visani L, et al. Chest radiographs in acute pulmonary embolism. Results from the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry. Chest 2000;118:33-38.

13. Brenner DJ, Hall EJ. Computed tomography: an increasing source of radiation exposure. N Engl J Med 2007;357:2277-2284.

14. Righini M, Le Gal G, Aujesky D, et al. Diagnosis of pulmonary embolism by multidetector CT alone or combined with venous ultrasonography of the leg: a randomized non-inferiority trial. Lancet 2008;371:1343-1252.

15. Kearon C, Ginsberg JS, Hirsh J. The role of venous ultrasonography in the diagnosis of suspected deep venous thrombosis and pulmonary embolism. Ann Intern Med 1998;129:1044-1049.

16. Remy-Jardin M, Remy J, Wattinne L, et al. Central pulmonary thromboembolism: diagnosis with spiral volumetric CT with the single-breath-hold technique: comparison with pulmonary angiography. Radiology 1992;185:381-387.

17. Elias A, Colombier D, Victor G, et al. Diagnostic performance of complete lower limb venous ultrasound in patients with clinically suspected acute pulmonary embolism. Thromb Haemost 2004;91:187-195.

18. Righini M, Le GG, Aujesky D, et al. Complete venous ultrasound in outpatients with suspected pulmonary embolism. J Thromb Haemost 2009;7:406-412.

19. Le Gal G, Righini M, Sanchez O, et al. A positive compression ultrasonography of the lower limb veins is highly predictive of pulmonary embolism on computed tomography in suspected patients. Thromb Haemost 2006;95:963-966.

20. Roberts KE, Hamele-Bena D, Saqi A, et al. Pulmonary tumor embolism: a review of the literature. Am J Med 2003;115:228-232.

21. Knight M, Berg C, Brocklehurst P, et al. Amniotic fluid embolism incidence, risk factors and outcomes: a review and recommendations. BMC Pregnancy Childbirth 2012;12:7.

22. Parisi DM, Koval K, Egol K. Fat embolism syndrome. Am J Orthop 2002;31:507-512.

23. Orebaugh SL. Venous air embolism: clinical and experimental considerations. Crit Care Med 1992;20:1169-1177.

24. Kanter DS, Mikkola KM, Patel SR, et al. Thrombolytic therapy for pulmonary embolism. Frequency of intracranial hemorrhage and associated risk factors. Chest 1997;111:1241-1245.

25. Malekan R, Saunders PC, Yu CJ, et al. Peripheral extracorporeal membrane oxygenation: comprehensive therapy for high-risk massive pulmonary embolism. Ann Thorac Surg 2012;94:104-108.

26. Lang IM, Pesavento R, Bonderman D, et al. Risk factors and basic mechanisms of chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a current understanding. Eur Respir J 2013;41:462-468.

27. O’Connor C, Moriarty J, Walsh J, et al. The application of a clinical risk stratification score may reduce unnecessary investigations for pulmonary embolism in pregnancy. J Matern Fetal Neonatal Med 2011;24:1461-1464.

28. Leonhardt G, Gaul C, Nietsch HH, et al. Thrombolytic therapy in pregnancy. J Thromb Thrombolysis 2006;21:271-276.

Do góry