1. Co to jest tętniak?

Tętniak to nadmierne poszerzenie tętnicy spowodowane osłabieniem jej ściany. O tętniaku tętnicy mówimy, gdy średnica tętnicy powiększa się dwukrotnie. Najczęściej mamy do czynienia z tętniakami aorty, ale taka zmiana może się rozwinąć w każdej tętnicy (tętnicy biodrowej, udowej, podkolanowej, tętnicach trzewnych lub tętnicach szyjnych). Aorta to główna tętnica biegnąca z serca i doprowadzająca krew do wszystkich narządów. Najczęściej tętniak aorty brzusznej powstaje poniżej odejścia tętnic nerkowych i kończy się nad podziałem aorty na tętnice biodrowe wspólne. W takiej lokalizacji tworzy się 90% wszystkich tętniaków aorty.

Tętniaki powstają 3-8 razy częściej u mężczyzn niż u kobiet. Częstość ich występowania zwiększa się z wiekiem.

2. Co powoduje tętniaka?

Palacze są narażeni na powstanie tętniaka aorty brzusznej 5 razy bardziej niż osoby, które nigdy nie paliły papierosów. Wiąże się to z negatywnym wpływem substancji wdychanych wraz z dymem tytoniowym na ścianę naczynia krwionośnego.

Inną przyczyną tętniaków jest miażdżyca. Wysokie stężenie cholesterolu we krwi powoduje powstawanie blaszek miażdżycowych w ścianie tętnicy, co negatywnie wpływa na jej ukrwienie i powoduje niszczenie włókien elastycznych. Aby zmniejszyć stężenie złego cholesterolu (LDL) w surowicy krwi, trzeba ograniczyć spożycie tłuszczów zwierzęcych (o dużej zawartości nasyconych kwasów tłuszczowych), a zastąpić je wielonienasyconymi kwasami omega 3 i omega 6. Możemy je znaleźć w produktach takich jak ryby morskie, owoce morza, orzechy i oleje roślinne.

3. Jak rozpoznać tętniaka?

Większość chorych nie ma objawów, dlatego tętniak aorty brzusznej najczęściej jest rozpoznawany przypadkowo podczas badania USG jamy brzusznej. USG brzucha to najłatwiejsza i najtańsza metoda diagnostyki. Obecnie aż 80% tętniaków jest rozpoznawanych przypadkowo w okresie bezobjawowym. Aby pogłębić diagnostykę i dokładniej określić anatomię tętniaka, należy wykonać angiotomografię aorty brzusznej. Umożliwia ona również kwalifikację do odpowiedniego zabiegu operacyjnego. Inne badania pozwalające rozpoznać tętniaka to: echokardiografia (w przypadku tętniaków aorty piersiowej), angiografia rezonansu magnetycznego oraz aortografia.

4. Co się stanie, jeśli tętniak pęknie?

Gdy tętniak aorty pęka, dochodzi do wynaczynienia krwi z tętnicy głównej, co wiąże się z masywnym krwotokiem.

Przedziurawienie tętniaka następuje przeważnie do przestrzeni zaotrzewnowej, która jest relatywnie mała i nie jest w stanie pomieścić dużej ilości krwi. Po pewnym czasie ciśnienie w przestrzeni zaotrzewnowej staje się wyższe niż w aorcie i powstaje tzw. autotamponada w miejscu pęknięcia, krwotok ustaje. Chorzy zazwyczaj skarżą się na silny ból okolicy lędźwiowej i ból brzucha. Objawom tym towarzyszy spadek ciśnienia krwi, przyspieszenie tętna, pocenie się, utrata przytomności. Jedynym ratunkiem dla chorego jest natychmiastowa operacja naprawcza. Objawy pękniętego tętniaka mogą przypominać kolkę jelitową, zapalenie uchyłków jelita lub krwawienie do przewodu pokarmowego, co może być przyczyną błędnego rozpoznania.

Drugą możliwością jest pęknięcie tętniaka do jamy otrzewnej. Pojemność jamy otrzewnej jest duża i w tym wypadku nie możemy liczyć na autotamponadę. Masywny krwotok powoduje silny ból brzucha i już po kilku minutach dochodzi do wstrząsu ze spadkiem ciśnienia krwi, i następuje utrata przytomności. Szanse na uratowanie chorego są wtedy bardzo małe.

5. Jak się leczy tętniaki?

Tętniaki aorty brzusznej wymagające operacji to takie, które nie powodują objawów, a ich średnica wynosi >55 mm, lub takie, których średnica powiększyła się o 5 mm w ciągu ostatnich 6 miesięcy. Mamy dwa rodzaje zabiegów: klasyczne (otwarte) i wewnątrznaczyniowe. Obecnie coraz więcej operacji wykonuje się sposobem mniej inwazyjnym, wewnątrznaczyniowym.

Metoda klasyczna polega na laparotomii, czyli chirurgicznym otwarciu jamy brzusznej i implantacji protezy naczyniowej w miejsce tętniaka. Istnieją różne rodzaje protez naczyniowych: protezy proste w kształcie rur i protezy rozwidlone, aortalno-dwubiodrowe, których końce wszywa się do tętnic biodrowych, lub aortalno-dwuudowe, których końce wszywa się do tętnic udowych. Protezę rozwidloną implantuje się zwykle w przypadku tętniaka aorty obejmującego dodatkowo tętnice biodrowe.

Drugą metodą operacji jest implantacja stentgraftu. Stentgraft to również proteza, ale wewnątrznaczyniowa, wykonana na przykład z poliestru. Przy tego typu zabiegach nie ma potrzeby otwierania jamy brzusznej. Dostęp operacyjny uzyskuje się, wykonując obustronne cięcie w pachwinach, następnie zostają wypreparowane tętnice udowe. To właśnie przez te tętnice specjalnymi prowadnikami wprowadza się stentgraft do aorty, gdzie zostaje on rozprężony. Jest to metoda mniej inwazyjna i powoduje mniej powikłań. Jednak nie każdy pacjent kwalifikuje się do takiego zabiegu. Ostateczną decyzję co do rodzaju operacji podejmuje lekarz po przeanalizowaniu historii choroby i wyników badań obrazowych.

Operację naprawczą tętniaka aorty przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym. Przed zabiegiem każdy pacjent jest badany przez anestezjologa i kardiologa, który ocenia ryzyko operacji pod kątem współistniejących chorób serca. Zawsze dodatkowo wykonuje się USG tętnic szyjnych, aby sprawdzić, czy występują blaszki miażdżycowe powodujące zwężenia. Jeżeli zwężenie tętnicy szyjnej jest większe niż 70%, w pierwszej kolejności trzeba udrożnić tę tętnicę. Takie postępowanie zabezpiecza pacjenta przed okołooperacyjnym udarem mózgu. Pacjenci biorący leki przeciwzakrzepowe powinni je odstawić około 7 dni przed zabiegiem.

Tętniaki o średnicy mniejszej niż 5,5 cm, niepowiększające się i niepowodujące dolegliwości leczy się zachowawczo.

Nieleczony, powiększający się tętniak, jeśli pęknie, może spowodować masywny krwotok. Śmiertelność wynosi wówczas aż 70%. Odpowiednia diagnostyka i wykonanie planowej operacji mogą uchronić przed wieloma powikłaniami pęknięcia tętniaka.