Diagnostyka

Trudności w diagnostyce i leczeniu ostrego brzucha

prof. dr hab. n. med. Krzysztof Bielecki

Oddział Chirurgii z Pododdziałem Proktologii, Szpital Solec w Warszawie

Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Krzysztof Bielecki, Oddział Chirurgii z Pododdziałem Proktologii, Szpital Solec, ul. Solec 93, 00-382 Warszawa. E-mail: prof.bielecki@gmail.com

W przypadku trudności w rozpoznawaniu ostrego brzucha podstawowym warunkiem sukcesu diagnostyczno-leczniczego jest obserwacja i badanie pacjenta powtarzane przez tego samego lekarza. Jak napisał amerykański chirurg John Murphy: „Odpowiedzialność za chorego ponosi ten lekarz, który jako pierwszy przybywa do pacjenta”.

Wstęp

Chorzy z bólem brzucha stanowią 5-10% zgłaszających się do szpitalnych oddziałów ratunkowych (SOR). Zależnie od stanu chorego i nasilenia objawów ostrego brzucha są kwalifikowani do operacji, do laparotomii lub laparoskopii. W ok. 57,6% przypadków przyczyną ostrego brzucha jest OZWR, w 14,4% zapalenie otrzewnej, w 7,9% niedrożność jelit. Jednakże u około 12,2% pacjentów laparotomia jest ujemna, czyli nie znajduje się chirurgicznej przyczyny ostrego brzucha. Oznacza to, że operacja została wykonana niepotrzebnie.1

U niektórych chorych rozpoznanie i leczenie zespołu chorobowego zwanego ostrym brzuchem jest wyjątkowo trudne i wymaga od lekarzy dużego doświadczenia klinicznego. Tacy chorzy wymagają wielospecjalistycznej diagnostyki i konsultacji. W myśl zasady, że człowiek się myli, ale ludzie mylą się rzadziej.

Do chorych, u których trudno rozpoznać przyczynę ostrego brzucha i leczyć, zaliczam m.in.:

  • chorych w podeszłym wieku
  • kobiety w ciąży
  • pacjentów z chorobami psychicznymi
  • chorych z objawami ostrego niedokrwienia jelit
  • chorych dializowanych
  • chorych, u których przyczyną ostrego brzucha są przepukliny wewnętrzne
  • chorych leczonych inhibitorami konwertazy angiotensyny
    • chorych, u których przyczyną ostrego brzucha są wyjątkowo rzadkie schorzenia, jak wrodzony obrzęk limfatyczny w przewodzie pokarmowym, twardzina (sklerodemia), małopłytkowość indukowana heparyną (HIT – heparin-induced thrombocytopenia), skręt sieci większej, tzw. rozedmowe zapalenie żołądka (emphysematous gastritis).

Ostry brzuch u chorych w podeszłym wieku

W 2010 r. populacja osób po 65 r.ż. liczyła ok. 520 mln, a przewidywana w 2050 r. ma wynosić ok. 1,5 mld. W Polsce w 2014 r. było 38,5 mln obywateli, w tym 8,5 mln po 60 r.ż. Osób w wieku co najmniej 80 lat było ok. 1 529 000. Przewiduje się, że w 2050 r. Polacy po 60 r.ż. będą stanowili ok. 40% społeczeństwa, a osób po 80 r.ż. będzie ponad 3,5 mln. Coraz większa liczba osób starszych staje się dużym wyzwaniem zdrowotnym, socjalnym i ekonomicznym. Najczęstszymi ostrymi chorobami brzucha u osób starszych są:

  • ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego (ok. 32,3%)
  • uwięźnięta przepuklina brzuszna (ok. 13,9%)
  • niedrożność jelit z powodu nowotworu (ok. 11,6%)
  • ostre zapalenie wyrostka robaczkowego (ok. 10,7%).2

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Objawy ostrego brzucha u ciężarnych

Rozpoznawanie przyczyn ostrego brzucha u kobiet w ciąży często jest bardzo trudne ze względu na wiele czynników związanych z przebiegiem ciąży, jak leukocytoza ciążowa, [...]

Chorzy z objawami choroby psychicznej

Zjawisko zmniejszonego odczuwania bólu u chorych na schizofrenię i inne choroby psychiczne jest znane od początku XX wieku.13 Z tego względu ostre choroby brzuszne [...]

Chorzy z objawami ostrego niedokrwienia jelit (ONJ)

Ostre niedokrwienie jelit jest rzadką przyczyną ostrego brzucha. Częstość ONJ zwiększa się z wiekiem chorych. Ostra niedrożność tętnicy krezkowej górnej występuje u 5 [...]

Ostry brzuch u chorych dializowanych

Zwiększa się liczba chorych z niewydolnością nerek wymagających przewlekłej dializoterapii. Większość z nich ma zaawansowaną cukrzycę (nefropatia cukrzycowa). U ok. 2% pacjentów dializowanych występują [...]

Przepukliny wewnętrzne

Przepuklina wewnętrzna jest określana jako uwięźnięcie jelita w jamie otrzewnej, wrodzone albo nabyte. Uwięźnięcie może być powodem niedrożności jelita z martwicą ściany i następującym [...]

Objawy ostrego brzucha u chorych leczonych inhibitorami konwertazy angiotensyny

Laura i wsp. opisują 49-letnią chorą z objawami ostrego brzucha, którą poddano laparotomii.3 Podczas operacji stwierdzono jedynie obrzęk jelita cienkiego i dużą ilość wolnego [...]

Rzadkie przyczyny ostrego brzucha

Cząsteczki heparyny, najczęściej niefrakcjonowanej, ale również drobnocząsteczkowej, powodują nadekspresję immunoglobulin klasy G. Powstaje kompleks czynnika płytkowego 4 z heparyną. Kompleks ten reaguje [...]

Podsumowanie

Chorzy z bólami brzucha trafiają najczęściej do szpitalnego oddziału ratunkowego. Poza badaniem klinicznym prawie rutynowo wykonuje się TK brzucha. Prawidłowy wynik TK [...]