Dostęp Otwarty

Chirurgia onkologiczna

Zasady skojarzonego leczenia raka żołądka

dr hab. med. Dawid Murawa, prof. WSZUiE1,2
lek. Mateusz Wichtowski1

1Oddział Chirurgii Ogólnej i Małoinwazyjnej, Szpital Pomnik Chrztu Polski w Gnieźnie

2Katedra Chirurgii i Onkologii, Wydział Lekarski Uniwersytetu w Zielonej Górze

Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Dawid Murawa, Oddział Chirurgii Ogólnej i Małoinwazyjnej, Szpital Pomnik Chrztu Polski, ul. 3 Maja 37, 62-200 Gniezno; e-mail: dmurawa@gmail.com

W ostatnich latach na poprawę skuteczności leczenia raka żołądka w istotny sposób wpłynęło leczenie skojarzone. Niemniej wyniki terapii nadal są niezadowalające.

Small murawa dawid 1 opt

dr hab. med. Dawid Murawa, prof. WSZUiE

Small wichtowski mateusz opt

lek. Mateusz Wichtowski

Wstęp

Chirurgia to podstawowa metoda leczenia raka żołądka. Optymalne leczenie raka żołądka powinno być dostosowane do stopnia zaawansowania choroby. W przypadku wczesnego raka żołądka (EGC – early gastric cancer) można wykonać resekcję endoskopową.

Kryteria dla podśluzówkowej dysekcji endoskopowej to:

  • dobrze zróżnicowany gruczolakorak
  • T1a
  • brak owrzodzenia
  • średnica zmiany do 2 cm.


Tego typu postępowanie jest możliwe z uwagi na bardzo małe, <1% ryzyko przerzutowania do węzłów chłonnych. Wszystkie pozostałe raki niespełniające wymienionych kryteriów są wskazaniem do radykalnej resekcji.

Radykalne leczenie chirurgiczne jako jedyna metoda poza EGC niestety w raku żołądka nie gwarantuje dobrych wyników. Z tego względu od wielu lat podejmuje się wysiłki, aby poprawić wyniki leczenia poprzez zastosowanie terapii wielodyscyplinarnej. Niemniej heterogenność etiologii, kliniczny obraz choroby oraz różnice w podejściu terapeutycznym w różnych rejonach świata uniemożliwiają ustalenie jednego, najlepszego standardu postępowania.

Dodatkowe leczenie systemowe w chorobie nowotworowej może przebiegać w dwojaki sposób:

  • jako postępowanie przedoperacyjne (neoadiuwantowe), które ma na celu kondensację, zmniejszenie masy guza po to, by zabieg operacyjny był mikroskopowo radykalny
  • postępowanie pooperacyjne (adiuwantowe), ale także przedoperacyjne mają wpływać na eradykację ukrytych, mikroskopowych ognisk choroby nowotworowej.


Z uwagi na udowodnione wyniki leczenia w raku żołądka zastosowanie znajdują zarówno chemioterapia okołooperacyjna, jak i adiuwantowa oraz chemioradioterapia. Zależnie od rejonu świata obowiązują różne schematy ich podawania. Największe dysproporcje występują pomiędzy krajami Azji a Europą Zachodnią i Stanami Zjednoczonymi.

Small 18849

Tabela 1. Przegląd badań klinicznych dotyczących okołooperacyjnej chemioterapii w raku żołądka

Chemioterapia okołooperacyjna

Chemioterapia okołooperacyjna jest leczeniem z wyboru dla stadium II i III raka żołądka w Europie oraz w niektórych ośrodkach w Stanach Zjednoczonych (tab. 1).3-5 Strategię tę oparto na wynikach dwóch dużych europejskich badań: brytyjskim MRC MAGIC oraz francuskim FNCLCC/FFCD.

Wyniki zastosowania schematu trójlekowego (epirubicyna, cisplatyna i fluorouracyl – badanie brytyjskie) i dwulekowego (cisplatyna i fluorouracyl – badanie francuskie) podawanych jako chemioterapia okołooperacyjna zostały porównane z wynikami jedynie zabiegu operacyjnego. W pierwszym badaniu zrekrutowano 503 chorych, a w drugim 224. Pierwszorzędowy cel obu badań, jakim było porównanie przeżyć całkowitych, wykazał ich statystycznie istotną poprawę (HR odpowiednio 0,75 i 0,69). Co bardzo istotne, oba badania dowiodły, iż składnik neoadiuwantowy leczenia wpłynął w sposób statystycznie istotny na zwiększenie odsetka radykalnych resekcji – z 66,4% do 69,3% w badaniu brytyjskim oraz z 74% do 84% w badaniu francuskim. Podobnie zaobserwowano zmniejszenie częstości wznów o 35-37%, co dowodzi korzystnego wpływu leczenia systemowego na chorobę mikroprzerzutową.3-5

Dwa opisane badania wymusiły pewien trend, realizowany do dzisiaj, poszukiwania nowych rozwiązań w leczeniu okołooperacyjnym chorych z resekcyjnym rakiem żołądka. Bardzo ciekawe badanie, na którego pełną publikację oczekujemy, przedstawił autor David Cunningham. W badaniu UK NCRI ST03 porównano leczenie w schemacie ECX (epirubicyna, cisplatyna, kapecytabina) 3× przedoperacyjnie i 3× pooperacyjnie ze schematem, w którym dodano bewacyzumab – przeciwciało anty-VEGF (vascular endothelial growth factor). Dodanie bewacyzumabu nie wpłynęło na poprawę przeżyć chorych. Odnotowano natomiast w tej grupie większą liczbę nieszczelności zespoleń po zabiegu operacyjnym.10