Chirurgia endokrynologiczna

Tyreoidektomia – jak chronić nerw wsteczny

dr n. med. Wiesław Wiechno

Klinika Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Adres do korespondencji: dr n. med. Wiesław Wiechno, Klinika Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej, Warszawski Uniwersytet Medyczny, ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa; e-mail: wwiechno@wum.edu.pl

Porażenie nerwu krtaniowego wstecznego jest jednym z trzech najczęściej występujących powikłań po operacjach tarczycy.

Wprowadzenie

W Polsce około 1/4-1/3 populacji, czyli co najmniej 7 milionów ludzi, ma nieprawidłowości tarczycy. Większość z nich nie wymaga leczenia lub może być leczona zachowawczo. Rocznie u kilkudziesięciu tysięcy chorych z tej grupy konieczna jest operacja tarczycy. Ocenia się, że w naszym kraju każdego roku wykonuje się 20 000-30 000 takich zabiegów. To dane przybliżone, gdyż nasz system ochrony zdrowia nie jest w stanie podać ich dokładnej liczby. Podobnie przybliżone są dane dotyczące powikłań pooperacyjnych. Według różnych statystyk porażenie nerwu wstecznego po operacjach tarczycy występuje z częstością 1,5-10% rocznie. Nawet jeśli przyjmiemy te najbardziej optymistyczne szacunki, czyli 1,5% porażeń nerwu wstecznego po operacji tarczycy, to każdego roku jest to kilkuset chorych.

Obustronne porażenie krtani występujące po porażeniu obu nerwów krtaniowych wstecznych jest powikłaniem bardzo ciężkim, zagrażającym życiu. Chory ma bezgłos i często stridor oraz duszność. Jeżeli wiotkie, porażone struny głosowe ustawią się w pozycji zwarcia, to zupełnie nie może on oddychać. Zachodzi wtedy konieczność założenia tracheostomii. Zwykle jest to stomia czasowa, utrzymywana do czasu operacyjnego poszerzenia głośni – podwieszenia (podszycia) strun głosowych lub odparowania ich części laserem, tak aby nie zamykały głośni. Obustronne porażenie krtani zdarza się obecnie rzadko, a na oddziałach mających duże doświadczenie w operacjach tarczycy prawie nie występuje.

Jednostronne porażenie krtani spowodowane uszkodzeniem jednego nerwu wstecznego na ogół nie powoduje istotnych zaburzeń oddychania, ale tylko zaburzenia fonacji. Chory ma chrypkę i wymaga leczenia foniatrycznego oraz rehabilitacji logopedycznej. Chociaż taka terapia trwa wiele tygodni, a czasem miesięcy, to fonacja często jest gorszej jakości niż przed operacją.

Wiele niedowładów nerwu krtaniowego wstecznego to niedowłady przemijające. Dzieje się tak, jeśli jego struktura nie jest naruszona, nie został on w czasie operacji przecięty, podwiązany, zmiażdżony ani w jakikolwiek inny widoczny sposób uszkodzony. Porażenie lub niedowład spowodowane są wtedy obrzękiem lub niedokrwieniem nerwu. Po odpowiednim leczeniu i rehabilitacji jego czynność może powrócić i struny głosowe mogą odzyskać pełną ruchomość, taką jak przed operacją.

Rys historyczny

Nowoczesna chirurgia tarczycy zaczęła się około 1880 roku. Emil Theodor Kocher, największy chirurg w dziejach całej chirurgii, opracował wtedy zasady operacji tarczycy, czyli strumektomii, dzięki którym można usunąć cały ten narząd lub jego część....

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Anatomia

Nerw krtaniowy wsteczny jest gałęzią nerwu błędnego. W rozwoju płodowym nerw ten po odejściu od nerwu błędnego schodzi do klatki piersiowej pociągany [...]

Etapy ochrony nerwu wstecznego

Kolejne etapy ochrony nerwu wstecznego przedstawiono w tabeli 1.

Postępowanie, gdy mimo przestrzegania wszystkich powyższych zasad dojdzie do porażenia nerwu wstecznego

Porażenie nerwów wstecznych po operacjach tarczycy zdarza się najczęściej na tych oddziałach chirurgii ogólnej, na których operuje się niewielu chorych z powodu [...]

Podsumowanie

Aby uniknąć porażenia nerwów wstecznych przy tyreoidektomii, należy: