Postępowanie okołooperacyjne

Pooperacyjne delirium (psychoza) jako zwiastun sepsy

prof. dr hab. n. med. Krzysztof Bielecki

Oddział Chirurgii Ogólnej z Pododdziałem Proktologii Szpitala Solec, Warszawa

Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Krzysztof Bielecki, Oddział Chirurgii Ogólnej z Pododdziałem Proktologii, Szpital Solec, ul. Solec 93, 00-382 Warszawa; e-mail: prof.bielecki@gmail.com

Pooperacyjne delirium (POD – postoperative delirium) jest przejściową, najczęściej odwracalną przyczyną dysfunkcji mózgu, która objawia się szerokim zakresem klinicznych zaburzeń psychoneurologicznych. Uznaje się je za najczęstsze powikłanie pooperacyjne u starszych osób (tj. w wieku >65 r.ż.) poddawanych zabiegom chirurgicznym. Występuje u 5-50% takich pacjentów.

Wprowadzenie

W Stanach Zjednoczonych >33% wszystkich operowanych pacjentów to osoby >65 r.ż., a w skali światowej ocenia się, że stanowią oni >55%. Już na tej podstawie widać, jakim poważnym problemem zdrowotnym i ekonomicznym jest pooperacyjne delirium. W USA roczny koszt związany z POD wynosi około 150 mld dolarów. Jego rozwojowi można jednak zapobiec w mniej więcej 50% przypadków. W jednej z pierwszych publikacji na temat POD wyodrębniono 7 ważnych czynników predysponujących do jego wystąpienia:

  • wiek chorego >70 r.ż. (iloraz szans [OR – odds ratio] 3,3; 95% przedział ufności [CI – confidence interval] 1,9-5,9)
  • zły stan poznawczy chorego (OR 4,2; 95% CI 2,4-7,3)
  • zły stan funkcjonalny chorego (OR 2,5; 95% CI 1,2-5,2)
  • alkoholizm (OR 3,3; 95% CI 1,4-8,3)
  • zaburzenia jonowe (sodu, potasu) i glikemii (OR 3,4; 95% CI 1,3-8,7)
  • operacje w obrębie klatki piersiowej (OR 3,5; 95% CI 1,6-7,4)
  • operacje tętniaka aorty (OR 8,3; 95% CI 3,6-19,4).1


POD występuje częściej po operacjach wykonywanych w trybie pilnym lub nagłym. Wyróżnia się jego 3 postacie: hiperaktywne, hipoaktywne i mieszane. Ich wspólne cechy to brak koncentracji uwagi ze strony chorego oraz różny stopień zaburzeń świadomości. Delirium towarzyszą nasilone drżenia i zaburzenia cyklu snu, głównie w porze nocnej. Pacjent, u którego występuje postać hipoaktywna, na ogół jest błędnie oceniany przez lekarzy i pielęgniarki jako spokojny.

Zaburzenia czynności mózgu są poważnym powikłaniem sepsy. Dotychczas używano określenia „encefalopatia”, ale coraz częściej zastępuje się je terminem „delirium”, co wskazuje na ostre i potencjalnie odwracalne organiczne zaburzenie czynności mózgu. Tak zwane delirium związane z sepsą (SAD – sepsis-associated delirium) występuje we wczesnym okresie jej rozwoju. Częstość SAD u chorych z ciężką sepsą ocenia się na 9-71%.2,3

Sprung i wsp. prowadzili badania w grupie 1333 pacjentów z sepsą. U 307 (23%) z nich obserwowali zaburzenia psychiczne. Autorzy ci wykazali, że delirium w sepsie jest niezależnym czynnikiem ryzyka wczesnego zgonu.4 Edelman i wsp. stwierdzili zwiększenie śmiertelności u chorych z sepsą z 16% do 63%, jeśli punktacja w skali śpiączki Glasgow (GCS – Glasgow Coma Score) zmniejszyła się z 15 do <8 pkt.5

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

POD jako powikłanie pooperacyjne

Pooperacyjne delirium jest jednym z najczęstszych poważnych, ale niedocenianych powikłań po różnych typach operacji.6-10 Jak wspomniano, ponad połowę wszystkich operacji na świecie [...]

Czynniki ryzyka delirium

Objawy delirium najczęściej występują między 1 a 6 dobą (na ogół w 2-3 dobie).8,11 Za czynniki ryzyka POD uważa się: wiek chorego, choroby [...]

POD jako zwiastun dalszych powikłań pooperacyjnych

Delirium uznaje się za zwiastun różnych powikłań pooperacyjnych. Zwykle wyprzedza ono o 24 godz. powikłania septyczne, powstawanie zbiorników wewnątrzbrzusznych i zakażenie dolnych dróg [...]

Etiopatogeneza relacji między zaburzeniami psychicznymi a powikłaniami septycznymi

SAD zwykle występuje we wczesnym okresie sepsy lub wstrząsu septycznego. Aby można było je rozpoznać, zaburzenia psychoneurologiczne muszą korelować z objawami zakażenia [...]

Mechanizm powstawania SAD

Większość obserwacji dotyczących SAD pochodzi z doświadczeń na zwierzętach i z hodowli komórkowych. Ludzka homeostaza wymaga równowagi między ośrodkowym układem nerwowym (OUN) i układem immunologicznym. [...]

Leczenie SAD

Nie ma specyficznej terapii SAD. Najważniejsze jest leczenie przyczynowe sepsy i niewydolności wielonarządowej. Jeśli u chorego nie występują objawy krwawienia do OUN, rekomenduje [...]