Ostry dyżur

Dylematy w leczeniu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej – analiza dwóch przypadków klinicznych

prof. dr hab. n. med. Dariusz Janczak

lek. Maciej Antkiewicz
lek. Michał Leśniak

lek. Mateusz Szponder

Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Transplantacyjnej, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Dariusz Janczak, Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej, i Transplantacyjnej, Uniwersytet Medyczny, im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, ul. Borowska 213, 50-556 Wrocław; e-mail: dariusz.janczak@umed.wroc.pl

  • Przedłużona profilaktyka przeciwzakrzepowa – kiedy należy ją rozpocząć i jak długo powinna trwać?
  • Zastosowanie sulodeksydu w profilaktyce wtórnej u pacjentów z dużym ryzykiem powikłań krwotocznych jako nowoczesna skuteczna opcja terapeutyczna (na przykładzie opisów przypadków klinicznych)

 

Mimo coraz to nowszych metod profilaktyki i leczenia żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ŻChZZ) wciąż stanowi poważny problem zdrowotny na całym świecie. Wraz z zawałem mięśnia sercowego i udarem niedokrwiennym mózgu jest jedną z głównych przyczyn zgonów w przebiegu chorób sercowo-naczyniowych. Przebyta ŻChZZ może skutkować odległymi powikłaniami, które u części chorych prowadzą do znacznego pogorszenia jakości życia, a nawet inwalidztwa. Zatorowość płucna wiąże się z rozwinięciem przewlekłego nadciśnienia płucnego i odpowiada za około 10% zgonów szpitalnych1,2. Z kolei zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych doprowadza u 20-50% pacjentów do rozwoju objawów zespołu pozakrzepowego. Biorąc pod uwagę zapadalność, ocenianą na około 200-300 przypadków na 100 000 mieszkańców rocznie3, ŻChZZ stanowi bardzo istotny problem społeczny.

Zakrzepica żył głębokich stanowi wyzwanie dla lekarza już na etapie rozpoznania. Typowe dolegliwości, z którymi zgłaszają się pacjenci (ból, obrzęk, nadmierne ucieplenie i zaczerwienienie), są niespecyficzne i należy pamiętać, że jedynie u 20% spośród chorych, u których wystąpiły objawy kliniczne zakrzepicy, dochodzi do jej rozpoznania3. Podstawą diagnostyki tej choroby są wywiad, badanie przedmiotowe i ocena ryzyka jej wystąpienia, lecz rozpoznanie zakrzepicy należy oprzeć przede wszystkim na badaniu ultrasonograficznym (USG). W przypadku zatorowości płucnej konieczne jest wykonanie angiotomografii tętnic płucnych. Podstawą leczenia są leki przeciwzakrzepowe, które pozwalają na rekanalizację zakrzepniętych żył i chronią przed nawrotem zakrzepicy. U chorych nieonkologicznych preferowaną obecnie grupą preparatów są tzw. nowe doustne antykoagulanty (NOAC – non-vitamin K antagonist oral anticoagulants), które wypierają dotychczas stosowanych antagonistów witaminy K (VKA – vitamin K antagonists) – acenokumarol i warfarynę. Wśród NOAC do dyspozycji mamy: rywaroksaban, apiksaban, edoksaban oraz dabigatran. Podstawowe leczenie ostrej zakrzepicy powinno trwać nie krócej niż 3 miesiące (długotrwała terapia przeciwzakrzepowa). Po tym okresie, w zależności od przyczyny wystąpienia zakrzepicy, stosujemy tzw. przedłużoną profilaktykę przeciwzakrzepową, aby zapobiec nawrotowi choroby.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Przypadek 1

Siedemdziesięcioletni mężczyzna przebył epizod niesprowokowanej, proksymalnej zakrzepicy żył głębokich kończyny dolnej prawej w odcinku udowo-podkolanowym. Pacjent w dobrym stanie ogólnym, niepalący, bardzo aktywny [...]

Przypadek 2

Siedemdziesięciosześcioletnia kobieta 2 lata temu przeszła zabieg endoprotezoplastyki stawu kolanowego powikłany zakrzepicą żyły podkolanowej lewej. Przeszła wówczas 3-miesięczne leczenie rywaroksabanem z dobrym [...]

Podsumowanie

Dla skutecznego leczenia zakrzepicy żył głębokich konieczne jest holistyczne podejście do pacjenta. Należy uwzględnić ryzyko nawrotu zakrzepicy, czynniki ryzyka powikłań krwotocznych, [...]