W medycynie, zwłaszcza zabiegowej, czasami zdarzają się sytuacje, w których do dramatycznych dla zdrowia pacjenta skutków dochodzi z banalnego powodu. Możliwość udowodnienia niewątpliwego związku przyczynowo-skutkowego między pierwotną przyczyną a poważnymi lub tragicznymi konsekwencjami sprawia, że ten błahy czynnik staje się przysłowiowym kamykiem poruszającym lawinę. Analiza taka jest oczywiście możliwa dopiero ex post (po zaistnieniu niekorzystnego ciągu zdarzeń), ale w tym świetle znaczenia nabiera skrupulatne przestrzeganie zasad i procedur postępowania medycznego. Przykładem niech będzie poniższa sprawa¹.

Kobieta w wieku 52 lat, z zawodu radca prawny, w czerwcu 2004 r. doznała zawału mięśnia sercowego. Z tego powodu przez miesiąc przebywała w szpitalu. Podczas hospitalizacji wystąpił u niej m.in. nerwoból pleców po lewej stronie. Wykonano wówczas blokadę nerwów poprzez wstrzyknięcie octanu metyloprednizolonu do przestrzeni międzyżebrowej przy kręgosłupie. W kolejnych dniach blokadę dwukrotnie powtórzono. Procedury nie przeprowadzano na sali operacyjnej ani zabiegowej, tylko na ogólnej sali chorych, gdzie leżała pacjentka. Lekarz wykonujący zabieg przyniósł strzykawkę w kieszeni i po pierwszej blokadzie pozostawił ją w szafce przy łóżku chorej. Tej samej strzykawki używał do pozostałych dwóch blokad. Po wykonaniu trzeciej blokady ból całkowicie ustąpił.

Pacjentka została wypisana do domu w stanie dobrym, aby po jednodniowym pobycie zostać przyjęta na oddział rehabilitacji kardiologicznej. W domu zaczęła się skarżyć na bóle grzbietu po prawej stronie. Przed hospitalizacją udała się do izby przyjęć poprzedniego szpitala. Tam wykonano u niej prawostronną blokadę nerwu międzyżebrowego za pomocą ketoprofenu. Pobyt na oddziale rehabilitacji kardiologicznej zaplanowano na 14 dni, ale 10 dnia w godzinach nocnych pacjentka zaczęła się skarżyć na drętwienia nóg, a od godz. 6 następnego dnia wystąpiły parapareza kończyn dolnych, a później paraplegia. Chorą skierowano do kliniki neurochirurgii, gdzie w trybie pilnym wykonano operację usunięcia ropnia nadtwardówkowego w odcinku piersiowym na wysokości kręgów Th4-Th6, który doprowadził do uszkodzenia rdzenia kręgowego. W posiewach z miejsca zakażenia wyhodowano – co wydaje się wręcz nieprawdopodobne – bakterię z rodzaju Salmonella.