Przetoki odbytu – co nowego w diagnostyce i leczeniu

prof. dr hab. n. med. Małgorzata Kołodziejczak1
dr n. med. Przemysław Ciesielski1,2

1Warszawski Ośrodek Proktologii, Szpital św. Elżbiety – Mokotowskie Centrum Medyczne w Warszawie

2Oddział Chirurgiczny Ogólny, Szpital Matki Bożej Nieustającej Pomocy w Wołominie

Adres do korespondencji:

prof. dr hab. n. med. Małgorzata Kołodziejczak

Warszawski Ośrodek Proktologii, Szpital św. Elżbiety

– Mokotowskie Centrum Medyczne

ul. Goszczyńskiego 1, 02-616 Warszawa

e-mail: drkolodziejczak@o2.pl

Small ma%c5%82gorzata ko%c5%82odziejcza opt

prof. dr hab. n. med. Małgorzata Kołodziejczak

Small przemys%c5%82aw ciesielski opt

dr n. med. Przemysław Ciesielski

  • Propozycja algorytmu leczenia niskich i wysokich przetok odbytu
  • Techniki SST – małoinwazyjne metody leczenia przetok odbytu oszczędzające mięśnie zwieracze

Przetoka odbytu to przewlekła choroba zapalna, która jest trudna do leczenia i znacząco wpływa na obniżenie jakości życia pacjenta. W ostatnim dostępnym europejskim badaniu epidemiologicznym zachorowalność na nią oceniono na 1,04-2,32 przypadku na 10 000 ludności1. Ponieważ choroba dotyczy zwieraczy odbytu, radykalność postępowania operacyjnego pozostaje często w sprzeczności z zachowaniem funkcji anorektalnych. Dlatego też leczenie chirurgiczne przetok wiąże się z dużym odsetkiem komplikacji po­operacyjnych i od wieków jest wyzwaniem dla chirurgów. Podstawową przyczyną powstania przetok jest infekcja ropna gruczołów odbytu. Pozostałe czynniki dotychczas miały znaczenie marginalne. W ostatnich latach coraz częściej mamy jednak do czynienia z przetokami powstałymi na tle chorób zapalnych jelit (takich jak: choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego). Specyficzną, coraz liczniejszą grupę pacjentów stanowią chorzy z deficytem odporności immunologicznej (zakażeni ludzkim wirusem niedoboru odporności [HIV – human immunodeficien­cy virus] i leczeni immunosupresyjnie: z nowotworami, po przeszczepieniach narządów). Ropień lub przetoka odbytu mogą też być pierwszymi objawami zakażenia wirusem HIV (autorzy artykułu kilkakrotnie mieli do czynienia z taką sytuacją). Dlatego też przed ustaleniem strategii leczenia trzeba koniecznie wykluczyć pozakryptową przyczynę powstania przetoki poprzez wykonanie badań diagnostycznych, m.in. kolonoskopii oraz badań obrazowych. Jest to niezbędne szczególnie w przypadku przetok nietypowych. U chorych z grupy podwyższonego ryzyka zakażenia wirusem HIV (osoby podejmujące ryzykowne zachowania seksualne, narkomani) dużą rolę odgrywa wykonanie dodatkowo badań wirusologicznych. Jeśli przyczyna przetoki jest pozakryptowa, wówczas poza operacją samej przetoki leczenie dotyczy także choroby podstawowej i przed zabiegiem należy dążyć do uzyskania jej remisji.

Operacja przetoki odbytu może się wiązać z wystąpieniem powikłań, z których najistotniejsze dotyczą pogorszenia funkcji zwieraczy oraz nawrotu choroby. W celu zminimalizowania ryzyka komplikacji pooperacyjnych przed zabiegiem przeprowadza się diagnostykę obrazową i czynnościową.

Co nowego w diagnostyce przetok?

Mimo coraz lepszych technik obrazowania nadal podstawę diagnostyki przetok odbytu stanowi badanie proktologiczne, co podkreśla wielu autorów2. W praktyce na oddziale, na którym pracują autorzy artykułu, zawsze wykonuje się je w dniu operacji niezależnie od wyniku wcześniejszego badania przeprowadzonego w ambulatorium. Ocena lokalizacji otworu wewnętrznego (przedni czy tylny obwód) ma znaczenie w ułożeniu pacjenta na stole operacyjnym. W przypadku lokalizacji otworu wewnętrznego na tylnym obwodzie lepsze dla operatora jest ułożenie chorego w pozycji litotomijnej. Jeśli natomiast otwór wewnętrzny jest umiejscowiony na przednim obwodzie, wygodniejsze będzie ułożenie scyzorykowe.

W zminimalizowaniu ryzyka powikłań pooperacyjnych kluczowe znaczenie mają ocena przedoperacyjna przebiegu anatomicznego kanału przetoki w relacji do aparatu zwieraczowego oraz lokalizacja otworu wewnętrznego. Większość autorów podkreśla, że dokładna ocena przedoperacyjna kanału przetoki istotnie zmniejsza odsetek pooperacyjnych komplikacji3.

Złotym standardem diagnostycznym pozostaje ultrasonografia transrektalna. W przypadku przetok wysokich, w których spodziewamy się obecności wyżej położonych odgałęzień i zbiorników (szczególnie u pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna), lepszą metodą jest rezonans magnetyczny (MR). Obok rozwoju technik diagnostycznych coraz częściej podkreśla się rolę, jaką odgrywa doświadczenie oceniającego radiologa w interpretacji wyniku badania MR4. W praktyce niejednokrotnie otrzymujemy opisy badania MR, w których brakuje podstawowych elementów istotnych dla chirurga, na podstawie których można prognozować przebieg operacji, takich jak lokalizacja otworu wewnętrznego czy też wysokości przebiegu przetoki w stosunku do mięśni zwieraczy. Zdarzają się też opisy MR, w których dokładnie opisano narządy w miednicy, a przetoka w ogóle nie została ujęta. Jest to często skutkiem braku dobrego kontaktu między radiologiem a chirurgiem (niedokładnych skierowań na badania, w tym braku podania celu badania). Od lat podkreślane znaczenie podania wody utlenionej do otworu zewnętrznego przetoki w celu uzyskania dokładniejszego obrazu ultrasonograficznego znajduje potwierdzenie również w najnowszych doniesieniach dotyczących ultrasonografii transrektalnej. Jedną z nowszych technik obrazowania jest render mode, polegająca na obróbce komputerowej uzyskanych obrazów ultrasonograficznych. Metoda ta ma jednak znaczenie uzupełniające. Pozwala zastanowić się nad konkretnym pacjentem, skonsultować przypadek z innymi lekarzami, a także wykorzystać badanie w działalności dydaktycznej5,6.

Tomografia komputerowa nie odgrywa większej roli w diagnostyce przetok, z wyjątkiem wysokich przetok nadzwieraczowych o niejasnym punkcie wyjścia infekcji, kiedy można się spodziewać choroby w jamie brzusznej.

Co nowego w leczeniu przetok?

Small fot1 po operacji hipok fmt

Rycina 1. Obraz rany po wycięciu przetoki sposobem Hipokratesa

Główne kierunki poszukiwań nowych sposobów leczenia przetok odbytu koncentrują się na metodach oszczędzających mięśnie zwieracze. Współcześnie wykonuje się również klasyczne operacje – obserwuje się m.in. renesans klasycznej metody drenażu luźnym setonem sposobem Hipokratesa. Operację tę traktuje się jako element przygotowawczy przed zastosowaniem nowoczesnych technik małoinwazyjnych (ryc. 1).

Small 50756

Rycina 2. Algorytm kwalifikacji pacjenta do operacji przetoki (modyfikacja własna)

Na rycinie 2 przedstawiono propozycję algorytmu leczenia przetok odbytu uwzględniającego współcześnie wykorzystywane minimalnie inwazyjne metody operacyjne (w piśmiennictwie skrótowo określane są jako techniki SST [sphincter saving techniques; sphincter sparing techniques]).