Dostęp Otwarty

Preparaty do stosowania miejscowego o działaniu przeciwłojotokowym reprezentowane są przez grupę balsamów, emulsji, zmywaczy oraz roztworów zawierających alkohol z dodatkiem 1-proc. tymolu, mentolu lub 2-3-proc.roztworu alkoholowego kwasu salicylowego. W większości spełniają funkcję pomocniczą i uzupełniającą terapię ogólną lub inne środki stosowane miejscowo. Zwykle są dobrze tolerowane. Czasem jednak mogą powodować miejscowe podrażnienia skóry lub reakcje alergiczne.

Do środków o działaniu komedolitycznym zaliczamy: retinoidy, nadtlenek benzoilu, kwas azelainowy, α-hydroksykwasy, kwas salicylowy.

Retinoidy miejscowe są dokładnie omówione poniżej, razem z ogólnie stosowanymi pochodnymi witaminy A.

Nadtlenek benzoilu jest związkiem utleniającym o działaniu komedolitycznym, keratolitycznym, przeciwzapalnym i przeciwbakteryjnym. To ostatnie zawdzięcza kwasowi benzoesowemu, natomiast uwalniane rodniki tlenowe dodatkowo pogarszają warunki kolonizacji bakteryjnej. Wskazaniem jest trądzik zaskórnikowy oraz grudkowo-krostkowy. Preparat może stanowić uzupełnienie innej metody leczenia. Działania niepożądane to najczęściej nadmierne złuszczanie, wysuszenie i obrzęk skóry. Zwykle stosuje się preparaty 5- i 10-proc.[2, 4]

Kwas azelainowy jest preparatem o działaniu komedolitycznym, a także słabym przeciwbakteryjnym. Zalecany w trądziku zaskórnikowym o małym lub średnim nasileniu. Lek jest dobrze tolerowany. Niekiedy obserwuje się pieczenie, świąd i zaczerwienienie skóry. Objawy te są jednak przejściowe i ustępują w czasie kontynuacji leczenia. Stosując kwas azelainowy, można poddawać się ekspozycji na promieniowanie ultrafioletowe. Według obecnych wytycznych szczególnie polecany jest w trądziku dorosłych kobiet, ale również w trądziku różowatym.[6]

Preparaty zawierające α-hydroksykwasy zaleca się w łagodnych i średnich postaciach trądziku pospolitego. W preparatach do użytku domowego stężenia kwasów są niskie (średnio do 15 proc.). Wyższe przyjmuje się w gabinetach kosmetycznych i dermatologicznych. Uważa się, że najbardziej skuteczne i mające niewiele działań niepożądanych są stężenia 35-50-proc.

Kwas salicylowy stosowany jest w leczeniu trądziku z uwagi na jego działanie komedolityczne i keratolityczne, przeciwzapalne oraz odkażające. Najczęstsze są stężenia 0,5-3-proc. w 50-proc. alkoholu etylowym lub 20-30-proc. izopropanolowym. Wpływ leku polega na blokowaniu cyklooksygenaz. Nie jest wskazany u osób uczulonych na salicylany. Występuje także w preparatach złożonych, na przykład w połączeniu z cynkiem lub siarką, a także w dermokosmetykach.[2,6]

Wśród preparatów używanych miejscowo o działaniu przeciwbakteryjnym wyróżnia się m.in.: erytromycynę, klindamycynę, tetracyklinę, a także wcześniej wymieniane nadtlenek benzoilu oraz kwas azelainowy.

Erytromycyna jest antybiotykiem makrolidowym, zawierającym 16-członowy pierścień laktonowy. Piśmiennictwo zwraca uwagę, że połączenie 3-proc. erytromycyny z 5-proc. nadtlenkiem benzoilu lub cynkiem zmniejsza ryzyko wykształcenia się szczepów opornych Propionibacterium acnes. Używana miejscowo może wywołać działania niepożądane w postaci zaczerwienienia, świądu i nadmiernego wysuszenia skóry.

Klindamycyna jest antybiotykiem z grupy linkozamidów, fluoropochodną linkomycyny o działaniu bakteriostatycznym. Miejscowo może powodować zaczerwienienie, świąd, łuszczenie skóry. Dobrze tolerowane i skuteczne jest połączenie klindamycyny i nadtlenku benzoilu.

Tetracyklina to antybiotyk z grupy tetracyklin, o szerokim spektrum działania bakteriostatycznego, m.in. w stosunku do Propionibacterium acnes. Tetracyklina stosowana miejscowo może wywoływać rumień, pokrzywkę, nadwrażliwość na promieniowanie ultrafioletowe, złuszczanie skóry. Obecnie nie jest zalecana.[2,6,7]

W miejscowym leczeniu trądziku przeciwzapalnie działa promieniowanie ultrafioletowe. U większości chorych w miesiącach letnich następuje poprawa, a promieniowanie UV zmniejsza ponadto in vitro liczbę Propionibacterium acnes na drodze reakcji fotodynamicznej. W terapii zalecano promieniowanie UVB i kojarzenie UVA/UVB. W badaniach porównywano wpływ światła widzialnego (pełne spektrum), zielonego i fioletowego, uzyskując najlepsze efekty przy fiolecie. Inną metodą była ekspozycja skóry, po miejscowym użyciu kwasu aminolewulinowego, na światło czerwone. Także w tym przypadku osiągano efekt terapeutyczny. Wykorzystując fototerapię w leczeniu trądziku, należy rozważyć rachunek korzyści i strat, jakie może przynieść długotrwała ekspozycja na promieniowanie UV. Obecnie ta metoda leczenia przechodzi do lamusa.[7]

W leczeniu miejscowym acne zaleca się stosowanie łączne lub naprzemienne preparatów należących do grup leków o różnym mechanizmie działania. Antybiotyki w monoterapii mogą zagrażać rozwojem lekooporności. Same retinoidy mają często działanie drażniące. Modele leczenia są różne:

  • naprzemienne polega na 5-7-dniowych wstawkach ze skojarzonym stosowaniem miejscowo antybiotyku i retinoidu lub antybiotyku i nadtlenku benzoilu, a następnie terapii miejscowej antybiotykiem
  • w przypadku wyłączenia terapii lokalnej poleca się jednak stałe zestawienie: antybiotyk z nadtlenkiem benzoilu lub bez niego i retinoid wieczorem lub jeden preparat skojarzony wieczorem – połączenie adapalenu (retinoid trzeciej generacji) i nadtlenku benzoilu.

Takie postępowanie podnosi skuteczność leczenia poprzez zwiększenie penetracji leków, nasilenie działania przeciwzapalnego oraz zmniejszenie liczby objawów niepożądanych.[2,6,7]

Leczenie ogólne trądziku

W terapii ogólnej trądziku wskazane są grupy leków podobne do używanych w leczeniu miejscowym, które charakteryzują się działaniem przeciwłojotokowym, komedolitycznym, przeciwbakteryjnym i przeciwzapalnym.

Leki przeciwłojotokowe do stosowania ogólnego to przede wszystkim leki hormonalne i retinoidy.

Zaburzenia hormonalne są jednym z istotnych czynników etiologicznych trądziku. U kobiet i mężczyzn charakterystyczna jest nadwrażliwość gruczołów łojowych na androgeny. U kobiet zaburzenia mogą dotyczyć zarówno produkcji androgenów przez jajniki i nadnercza, jak i transportu osoczowego tych hormonów. Terapia hormonalna kobiet z objawami trądziku i innymi cechami androgenizacji wymaga współpracy dermatologa i ginekologa. Zastosowanie mają tu preparaty antyandrogenne, takie jak: cyproterone acetate w połączeniu z estrogenami lub rzadziej chlormadinone acetate (samodzielnie lub w terapii z estrogenami). Cyproteron, oprócz działania antyandrogennego, polegającego na hamowaniu wpływu androgenów na narządy docelowe, wykazuje właściwości antygonadotropowe i gestagenne. Ze względu na tolerancję, obecnie poleca się jednak preparaty o niższych dawkach estrogenów w połączeniu z drospirenonem, który ma delikatne działanie moczopędne. Preparatów hormonalnych nie stosujemy w monoterapii, ale ich działanie antyandrogenne można wykorzystać jako działanie addytywne w przypadku zalecania antykoncepcji u pacjentek z włączonym retinoidem ogólnym (izotretynoiną, ryc. 3).

Do leczenia trądziku próbowano także wykorzystywać spironolakton – lek przeciwnadciśnieniowy o wtórnym działaniu antyandrogennym (blokuje receptory androgenowe i hamuje aktywność 5α-reduktazy). Obecnie jednak się go nie zaleca. A jeżeli jest stosowany, to nigdy w monoterapii i zawsze z zastosowaniem antykoncepcji u pacjentek z acne.[2,14,15,16]

Grupa retinoidów obejmuje witaminę A i wszystkie jej pochodne. Działanie pochodnych witaminy A na proliferację keratynocytów po raz pierwszy zauważono w roku 1949. W terapii miejscowej roztwór tretinoiny po raz pierwszy zastosowano w 1971 roku (ryc. 3, tab. 2).