Dostęp Otwarty

Środków tych nie stosujemy u kobiet w ciąży, aczkolwiek wymogi dotyczące stosowania antykoncepcji nie zostały sprecyzowane.

Zgodnie z konsensusem Światowej Grupy Ekspertów z 2009 roku retinoidy miejscowe są rekomendowane do długotrwałej terapii podtrzymującej wyniki leczenia jako leki dobrze tolerowane i niewiążące się z wytwarzaniem oporności bakterii.[8,20]

Wskazaniem do ogólnego podawania retinoidów są ciężkie postacie trądziku:

  • skupiony
  • odwrócony
  • piorunujący
  • nasilony grudkowo-krostkowy.

Obecnie wskazania rozszerza się jednak do wszystkich postaci trądziku, które nie reagują na inne formy terapii, a stanowią problem psychologiczny dla pacjenta.

Konsensus rekomenduje izotretynoinę jako lek pierwszego rzutu w trądziku skupionym. W innych postaciach acne jest lekiem kolejnego rzutu. Wskazaniem do stosowania doustnego retinoidu jest także progresja bliznowacenia w trądziku, pomimo zastosowania konwencjonalnego leczenia.[8]

Zalecanym lekiem jest izotretynoina, która chemicznie stanowi syntetyczny stereoizomer kwasu całkowicie trans-retinowego (kwas 13-cis retinowy). Mechanizm działania izotretynoiny został przedstawiony wcześniej, ale rozpatrując korzyści w terapii acne, należy zwrócić szczególną uwagę na możliwe objawy niepożądane i przeciwwskazania do terapii systemowej retinoidami. Objawy uboczne izotretynoiny podzielono na kilka grup, jednak zacytujemy tu tylko te najczętsze.

Bardzo częste objawy uboczne (> 1/10):

  • skóra i tkanka podskórna: zapalenie czerwieni wargowej, suchość skóry, złuszczanie, świąd, rumień, urażalność, cechy przypominające wyprysk dłoni
  • wątroba i drogi żółciowe: wzrost poziomu transaminaz
  • mięśnie i stawy: bóle mięśni, stawów
  • zmniejszona tolerancja wysiłku
  • gospodarka tłuszczowa: wzrost poziomu tróiglicerydów
  • zmniejszenie stężenia lipoprotein o dużej gęstości
  • narząd wzroku: zapalenie powiek, spojówek, suchość oka, podrażnienie
  • układ krwiotwórczy i układ chłonny: niedokrwistość, przyśpieszone OB, małopłytkowość, nadpłytkowość.

Izotretynoina jest lekiem o potwierdzonych właściwościach teratogennych. U płodów obserwowano m.in. wady ośrodkowego układu nerwowego (małogłowie, wodogłowie, niedorozwój mózgu), wady układu krążenia (tetralogię Fallota, przemieszczenie dużych naczyń, ubytki przegrody międzykomorowej), wady ucha (brak ucha zewnętrznego, brak lub zwężenie zewnętrznego przewodu słuchowego), wady narządu wzroku (małoocze), deformacje twarzy (rozszczep podniebienia), anomalie grasicy, wady przytarczyc, nerek, serca. Częściej niż populacyjnie zdarzają się też poronienia samoistne.[2,8,21]

U kobiet lek włączamy po uzyskaniu pełnej, świadomej zgody na program antykoncepcji. Pacjentka zobowiązuje się do stosowania skutecznej metody antykoncepcyjnej na miesiąc przed leczeniem i do dwóch miesięcy po zakończeniu terapii.

Izotretynoina penetruje do mleka matki, dlatego obowiązuje zakaz stosowania leku w trakcie karmienia piersią.

Leczenie rozpoczyna się w 2-3 dniu normalnego cyklu miesięcznego u kobiet lub po dwukrotnie negatywnej próbie ciążowej. Doustna antykoncepcja jest metodą najskuteczniejszą, ale dopuszczalne są również inne metody (najlepiej dwie, w tym jedna mechaniczna).

Pacjentka przed leczeniem, w trakcie oraz po jego zakończeniu musi wyrazić zgodę na wykonywanie testów ciążowych. Zalecenia te dotyczą również kobiet, które nie są aktywne seksualnie lub są w wieku pomenopauzalnym, chyba że lekarz stwierdzi, że u danej chorej nie istnieje ryzyko zajścia w ciążę.

Test ciążowy powinien być wykonywany w trakcie każdej wizyty kontrolnej, pod nadzorem lekarza. Wizyty kontrolne powinny odbywać się co miesiąc, a lek winien być przepisywany tylko na 30 dni.

Pacjenci w trakcie terapii izotretynoiną nie powinni być dawcami krwi ze względu na ryzyko przypadkowego przetoczenia krwi kobiecie ciężarnej.

Wymienia się wiele przeciwwskazań do leczenia preparatem retinoindu:

  • zaburzenia funkcji wątroby, nerek
  • znaczne zaburzenia gospodarki lipidowej (głównie podwyższony poziom triglicerydów i cholesterolu w surowicy)
  • hiperwitaminoza A
  • ciąża, okres karmienia piersią
  • nadwrażliwość na izotretinoinę i olej sojowy lub na jakikolwiek ze składników preparatu
  • równoczesne przyjmowanie tetracyklin.

Ze względu na liczne przeciwwskazania i możliwe objawy uboczne w czasie terapii, przed włączeniem leku wykonujemy badania biochemiczne: morfologię krwi obwodowej z rozmazem, parametry czynności wątroby: aminotransferazę asparginową, aminotransferazę alaninową, poziom bilirubiny, GGTP, poziom glukozy we krwi, poziom triglicerydów i cholesterolu (HDL, LDL). Przy prawidłowych wynikach badań wyjściowych, w czasie leczenia badania wykonujemy początkowo co miesiąc, a później co 2-3 miesiące.[18,21,22]

Mechanizm działania retinoidów na ośrodkowy układ nerwowy pozostaje kontrowersyjny. Dlatego też lek stosujemy ostrożnie u chorych z depresją i innymi schorzeniami psychiatrycznymi w wywiadzie.

Izotretynoina praktycznie nie wchodzi w interakcje z innymi lekami. Jedynie w trakcie jednoczesnego stosowania tetracyklin istnieje zwiększone ryzyko łagodnego nadciśnienia śródczaszkowego (pseudotumor cerebri). Ze względu na możliwość wystąpienia hiperwitaminozy w trakcie terapii należy unikać również preparatów zawierających dodatkowe dawki witaminy A.[18]

Liczne doniesienia na temat objawów niepożądanych w terapii ogólnej retinoidami skłaniają do bardzo ostrożnego dobierania chorych rozpoczynających leczenie. Początkowe dawki to około 0,5 mg/kg m.c./dobę. W pierwszej fazie może nastąpić pogorszenie stanu dermatologicznego. Po około czterech tygodniach dawkę należy skorygować pomiędzy 0,1 a 1,0 mg/kg m.c./dobę. Całkowita dawka w czasie kuracji winna wynosić około 120 mg/kg m.c. Przekroczenie dawki 150 mg/kg m.c. nie wpływa na zwiększenie efektywności leczenia. Uważa się, że trwała remisja zależy od sumarycznej dawki przyjętej przez pacjenta, natomiast nie ma na nią wpływu model terapii. Dłuższe leczenie niższymi dawkami i krótsze dawkami wyższymi daje podobne efekty.[8,18]