Dostęp Otwarty

Charakterystyczne objawy

Przerzuty nowotworów narządów wewnętrznych do skóry

Dr n. med. Maciej Pastuszczak

Katedra i Klinika Dermatologii UJ CM w Krakowie

Adres do korespondencji: Dr n. med. Maciej Pastuszczak, Katedra i Klinika Dermatologii UJ CM w Krakowie, ul. Skawińska 8, 31-066 Kraków, tel. 12 430 52 66 wew. 74-21, faks 12 430 52 66 wew. 74-00, kom. +48 602 228 796, e-mail: mpastuszczak@wp.pl

Nawet w 10 proc. przypadków w przebiegu nowotworów narządów wewnętrznych mogą wystąpić przerzuty do skóry. Ich pojawienie się świadczy o zaawansowanej chorobie nowotworowej i wiąże się ze złym rokowaniem dla pacjenta. 1/3 przypadków przerzutów do skóry rozpoznawana jest, zanim zostanie postawiona diagnoza guza pierwotnego. W tych sytuacjach określona lokalizacja przerzutu oraz jego obraz histologiczny nierzadko pozwalają na ukierunkowane poszukiwanie ogniska pierwotnego. Z tego powodu niezwykle istotne jest, aby dermatolodzy zachowali odpowiednią czujność diagnostyczną. Szybkie zdiagnozowanie zmiany pozwala na przeprowadzenie dalszej diagnostyki i rozpoczęcie leczenia, które może przedłużyć życie choremu.

W artykule przedstawiono epidemiologię, typowy i nietypowy obraz kliniczny oraz postępowanie diagnostyczne w przypadku przerzutów nowotworów narządów wewnętrznych do skóry.

Small pastuszczak maciej04 opt

Dr n. med. Maciej Pastuszczak

Obecność przerzutów nowotworów narządów wewnętrznych do skóry świadczy zwykle o zaawansowanej chorobie nowotworowej. Zmiany skórne są jednak bardziej dostępne w badaniu fizykalnym i łatwiej można je poddać biopsji oraz badaniu histologicznemu. Przypuszczalnie dlatego aż w 30 proc. przypadków diagnoza przerzutów do skóry wyprzedza rozpoznanie nowotworu narządu wewnętrznego.[1] Wymaga to jednak od dermatologów dużej czujności diagnostycznej i wiedzy na temat epidemiologii oraz obrazu klinicznego przerzutów do skóry.

Przypadek 1

67-letnia chora została przyjęta w trybie pilnym na oddział internistyczny z powodu nasilonej duszności. Dwa miesiące przed hospitalizacją rozpoznano u pacjentki raka migdałka podniebiennego z obecnością licznych przerzutów odległych do wątroby, płuc i kości. Pacjentkę zdyskwalifikowano z leczenia onkologicznego i skierowano do opieki hospicyjnej. W badaniu dermatologicznym stwierdzono bardzo liczne zmiany o typie guzków zlokalizowane w części proksymalnej obu ud (ryc. 1a,b). Pacjentka w trzeciej dobie hospitalizacji zmarła na skutek niewydolności oddechowej. W badaniu histologicznym guzka skóry stwierdzono nacieki skóry złożone z niskozróżnicowanych komórek nowotworowych, wykazujących immunofenotyp: AE1+AE3+CK7-CK20-CK5-. W kontekście danych klinicznych można było uznać zmiany na skórze za przerzuty raka płaskonabłonkowego migdałka.

Small 5681

Ryc. 1a, 1b. Liczne guzki na skórze ud będące przerzutami do skóry raka migdałka.

Przypadek 2

86-letnia pacjentka została skierowana do przyklinicznej poradni dermatologicznej w celu diagnozy i leczenia zmiany o typie guza w obrębie skóry lewego dołu pachowego. Z wywiadu wynikało, że zmiana pojawiła się ok. sześciu miesięcy przed zgłoszeniem się do kliniki. Pacjentka była leczona bez efektu przez trzech dermatologów w rejonowych poradniach dermatologicznych za pomocą preparatów miejscowych (m.in. zasypki z borem, klotrymazolu, betametazonu, pudru płynnego z nystatyną, erytromycyny). Zmiana w ciągu pół roku, mimo leczenia, czterokrotnie zwiększyła swoje wymiary. W dniu konsultacji w klinice stwierdzono guz o największym wymiarze do 4 cm w obrębie skóry lewego dołu pachowego. Powierzchnia zmiany była owrzodziała i przy nieznacznym dotyku krwawiła. Skórę w okolicy zmiany otaczały zmiany chorobowe, o charakterze rumieniowo-naciekowym. (ryc. 2) Ze zmiany pobrano niezwłocznie biopsję w celu badania histologicznego, które ujawniło nacieki niskozróżnicowanych komórek w obrębie skóry właściwej. W badaniu immunohistochemicznym stwierdzono komórki o immunofenotypie: AE1+AE3+CK7+CK20-TTF-GCDFP15+, co sugerowało, że komórki mogą być przerzutem do skóry raka sutka. Diagnostyka onkologiczna ujawniła obecność guza w lewej piersi. Pacjentka została przekazana do ośrodka onkologicznego, gdzie poddano ją operacji oraz następczej radio- i chemioterapii. Zmarła rok później.

Small foto 2 opt

Ryc. 2. Owrzodziały guz na skórze dołu pachowego lewego będący przerzutem do skóry raka piersi.

Epidemiologia

Częstość występowania przerzutów nowotworów narządów wewnętrznych do skóry waha się między 0,7 a 9 proc. Najczęściej przerzutującym do skóry nowotworem u kobiet jest rak piersi, a u mężczyzn rak płuca. Drugim co do częstości u obu płci jest gruczolakorak przewodu pokarmowego.

Najczęstszą lokalizacją przerzutów do skóry u kobiet jest przednia powierzchnia klatki piersiowej i skóra brzucha, a u mężczyzn skóra głowy i szyi. Najrzadziej stwierdza się przerzuty do skóry zlokalizowane na kończynach dolnych.[2] Nierzadko poszczególne nowotwory narządów wewnętrznych mają predylekcję do przerzutów w określone obszary skóry. Wiedza na ten temat pozwala na zawężenie poszukiwań ogniska pierwotnego do konkretnego narządu.

Przerzuty do skóry raka piersi szczególnie często lokalizują się w obszarze głowy, szyi i klatki piersiowej. Rak płaskonabłonkowy zlokalizowany w obszarze błony śluzowej jamy ustnej przerzutuje do skóry twarzy i szyi. Z kolei skórne przerzuty nowotworów przewodu pokarmowego występują najczęściej na skórze brzucha.[3,4] W tabeli 1 zestawiono nowotwory narządów wewnętrznych z najczęściej występującą w ich przebiegu lokalizacją przerzutów do skóry.

Small 4884

Tabela 1. Nowotwory narządów wewnętrznych i najczęściej występująca w ich przebiegu lokalizacja przerzutów do skóry

Obraz kliniczny

W większości przypadków przerzuty do skóry występują pod postacią pojedynczego, szybko rosnącego guzka o spoistej konsystencji. W bardziej zaawansowanej chorobie nowotworowej, z rozsiewem narządowym, typowo obserwuje się z kolei mnogie guzki na skórze. Zmiany zazwyczaj są w kolorze skóry. Natomiast rak nerki i tarczycy charakteryzują się bogatym unaczynieniem. Stąd przerzuty tych nowotworów do skóry mają częściej kolor czerwony lub fioletowy. Rzadsze manifestacje przerzutów do skóry obejmują wykwity o charakterze:

  • grudkowo-pęcherzykowym,
  • grudkowo-złuszczającym,
  • blaszkowatym.