Urządzenia do ciągłego pomiaru glikemii
Urządzenia do ciągłego pomiaru glikemii (continuous glucose monitoring, CGM) mają ograniczone możliwości wyświetlania zarejestrowanych danych (dostęp jest tylko do danych zapisanych w ciągu ostatnich 24 godzin), dlatego w celu oceny parametrów, określania trendów i dokonywania obliczeń statystycznych niezbędne jest pobieranie danych z urządzenia. Jak wspomniano wyżej, systemy do CGM firmy Medtronic pozwalają na bezprzewodowe przesyłanie danych do programu internetowego Carelink za pośrednictwem odbiornika fal radiowych Carelink podłączonego do portu USB. Urządzenia do ciągłego pomiaru glikemii Dexcom łączą się z programem komputerowym Studio. Starsze wersje urządzeń Dexcom (przed wersją G4) pozwalają również na przesyłanie danych do wyżej opisanego programu internetowego Diasend.
Kwestie prywatności
Trudno określić wszystkie aspekty prywatności, które muszą uwzględnić świadczący usługi z zakresu telemedycyny, ale można powiedzieć, że są to podobne problemy, jak w przypadku tych świadczeniodawców, którzy nie posługują się telemedycyną. Świadczeniodawcy powinni opracowywać pisemne procedury dotyczące zasad wykorzystywania informacji uzyskanych drogą elektroniczną. Zdroworozsądkowe zabezpieczenia obejmują posługiwanie się hasłami do oprogramowania, podpisami cyfrowymi oraz szyfrowaniem, wykorzystywanie systemów archiwizacji w celu zapewnienia integralności danych, a także opracowanie planu odtwarzania danych na wypadek nieprzewidzianych zdarzeń.4
Opisy przypadków
Karen W.
Wprowadzenie. Karen jest nauczycielką w wiejskiej szkole w Pensylwanii. Od kilku lat choruje na cukrzycę i jest z tego powodu leczona metforminą. Jej wskaźnik masy ciała (BMI) wynosi 35 kg/m2. Jest też leczona z powodu nadciśnienia tętniczego. Ponieważ do najbliższego diabetologa pacjentka ma kilka godzin jazdy (a on i tak ma już zbyt wielu pacjentów), leczenie cukrzycy prowadzi jedynie lekarz podstawowej opieki zdrowotnej.
Interwencja. Po wstępnej ocenie, której dokonano przez telefon, Karen zaczęła współpracować z naszym dietetykiem w ramach programu redukcji masy ciała. Przez 3 miesiące Karen i dietetyk odbywali co dwa tygodnie wideorozmowę za pomocą programu Skype. Pacjentka była szkolona w zakresie liczenia spożywanych węglowodanów i planowania posiłku, a także zaczęła wykonywać ćwiczenia fizyczne. Poinformowano ją również o potencjalnych korzyściach z dołączenia do leczenia agonisty peptydu glukagonopodobnego typu 1 (GLP-1). Pacjentka przekazała te informacje lekarzowi, który przepisał jej liraglutyd. Właściwej techniki wstrzykiwania nauczyła ją nasza pielęgniarka za pośrednictwem programu Skype.
Wyniki. W ciągu ostatnich 6 miesięcy Karen schudła ponad 9 kg, a w ciągu ostatniego miesiąca glikemia na czczo utrzymywała się na poziomie poniżej 120 mg/dl. Stężenie hemoglobiny A1C (HbA1C) zmniejszyło się do 6,4%, a pacjentka dalej odbywa comiesięczne wideoczaty z certyfikowanymi instruktorami diabetologicznymi w naszym ośrodku. Przed każdą wirtualną wizytą Karen przesyła faksem wyniki oznaczeń stężenia glukozy we krwi oraz dzienniczek ćwiczeń, a instuktor diabetologiczny przesyła jej pocztą elektroniczną notatki edukacyjne dotyczące następnego spotkania. Planujemy kontynuować współpracę z Karen, aby ograniczyć występujące u niej czynniki ryzyka sercowego i dalej motywować ją do redukcji masy ciała oraz wykonywania ćwiczeń fizycznych.
Marcus A.
Wprowadzenie. Marcus jest uczniem szkoły średniej, który mieszka w dużym mieście razem z matką i czworgiem rodzeństwa. W zeszłym roku rozpoznano u niego cukrzycę typu 1 i od niedawna jest leczony za pomocą pompy insulinowej. Matka Marcusa, Betty, pracuje na pełnym etacie w biurze i ma bardzo napięty harmonogram dnia z uwagi na opiekę nad wszystkimi dziećmi. Chce, aby Marcus był leczony lepiej (ostatnio zmierzone stężenie HbA1C wynosi 9,5%, a jednocześnie od czasu do czasu występuje hipoglikemia), ale ma problemy z dotrzymywaniem terminów wizyt w lokalnym szpitalu dziecięcym.
Interwencja. W zeszłym miesiącu Betty i Marcus zaczęli współpracę z pielęgniarką z naszego ośrodka. Wszystkie kontakty następują za pośrednictwem programu Skype, w porze lunchu z Betty oraz po szkole z Marcusem. Marcus wykorzystuje również wiadomości tekstowe, aby przesłać wyniki oznaczeń glikemii pielęgniarce, a co tydzień przesyła dane z pompy na stronę internetową. Ze względu na to, że leczenie pompą insulinową rozpoczęto niedawno, tematyka wirtualnych wizyt dotyczy głównie skutecznego rozwiązywania problemów, zapobiegania cukrzycowej kwasicy ketonowej, wykorzystywania zaawansowanych funkcji pompy insulinowej, a także strategii zapobiegania hipoglikemii podczas aktywności fizycznej. Między spotkaniami pielęgniarka również pracuje z Marcusem, dokonując modyfikacji dawek insuliny podstawowej oraz bolusów insuliny podawanych za pomocą pompy.
Wyniki. Przeciętne stężenie glukozy u Marcusa zmniejszyło się do poziomu180 mg/dl, odchylenie standardowe oznaczonych wartości wynosi 75 mg/dl, a ponad 60% zmierzonych wartości mieści się w przedziale docelowym. Ostatnio oznaczone stężenie HbA1C wyniosło 8,4%. Marcus i jego mama rozważają obecnie korzystanie z CGM. Dalsze działania edukacyjne będą koncentrować się na samodzielnej analizie danych na temat stężenia glukozy, samodzielnym modyfikowaniu przez pacjenta ustawień pompy, a także strategiach uzyskiwania przez Marcusa większej niezależności w leczeniu cukrzycy.
Spoglądając w przyszłość
Nie ulega wątpliwości, że telemedycyna w ogóle, a wirtualne wizyty z wykorzystaniem wideoczatów szczególnie mogą odegrać ważną rolę w opiece nad chorymi na cukrzycę. W miarę jak ta technologia stanie się jeszcze wydajniejsza i bardziej dostępna, a płatnicy zaczną refinansować świadczenia z zakresu telemedycyny, być może będziemy sobie zadawać pytanie dotyczące nie tego, czy w ogóle wykorzystywać takie podejście, ale jakie powinny być właściwe proporcje między kontaktami z pacjentami bezpośrednio i na odległość.
Lekarze opiekujący się George’em Jetsonem byliby dumni. [Niestety nie w Polsce, ponieważ obowiązujące prawo zabrania podejmowania leczenia bez uprzedniego zbadania pacjenta (art. 10 Kodeksu Etyki Lekarskiej), a raczej nie można tego zrobić na odległość – przyp. tłum.]
Podziękowania
Cynthia Halfen z Marshfield Clinic w Eau Claire w Wisconsin dostarczyła materiały pomocnicze oraz służyła osobistym doświadczeniem podczas przygotowywania niniejszego artykułu.