Dostęp Otwarty

Ściślejsza uwaga poświęcona celom leczenia hiperglikemii od rozpoznania do wypisu ze szpitala

Joyce Malaskovitz, PhD, RN, CDE, Charlotte Hodge, RN, NP

Joyce Malaskovitz, PhD, RN, CDE, jest dyrektorem ds. świadczeń zdrowotnych i kondycyjnych w Desert Springs Hospital Medical Center w Las Vegas, Nevada. Charlotte Hodge, RN, NP, jest założycielką i dyrektorem firmy Diabetes Solutions w Riverside, Kalifornia.

Diabetes Spectrum 2014;27(3):169-173

Diabetologia po Dyplomie 2014;11(4): 8-13

W skrócie

Każdego dnia od 25 do 50% wszystkich hospitalizowanych spełnia kryteria rozpoznania cukrzycy, stanu przedcukrzycowego lub hiperglikemii. Jest niezwykle ważne, aby cały personel opieki zdrowotnej, włącznie z lekarzami zajmującymi się leczeniem cukrzycy, analizował obecnie stosowane procedury w celu zapewnienia najwyższej jakości opieki, ze zwróceniem szczególnej uwagi na kontrolę glikemii, poprawę klinicznych wyników leczenia oraz bezpieczeństwo pacjentów od momentu przyjęcia do szpitala aż do wypisu.

Cukrzyca, ogólnokrajowa epidemia o coraz większym zasięgu, występuje u ponad 29 milionów Amerykanów, w tym u 21 milionów rozpoznana, a nierozpoznana u 8,1 miliona osób.1 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ocenia, że spośród 12,3% dorosłych, u których występuje cukrzyca, jedna czwarta nie jest jej świadoma.2

Do wzrostu zapadalności na cukrzycę typu 2 przyczyniło się w znacznym stopniu rozpowszechnienie otyłości. Leży to u podłoża przypuszczenia, że o ile nie nastąpią istotne zmiany stylu życia, w 2050 roku cukrzyca będzie występować u co trzeciego Amerykanina.1 Dzisiejsze dzieci będą musiały się zmierzyć z niepokojącą perspektywą, iż będą pierwszym pokoleniem, którego długość życia będzie krótsza niż długość życia ich rodziców. Te zatrważające obliczenia opierają się na rosnącej częstości występowania otyłości oraz jej udziale w coraz większej liczbie rozpoznań cukrzycy typu 2 u młodych osób.3

Najnowsza oficjalna klasyfikacja stanu przedcukrzycowego posłużyła do stworzenia i wprowadzenia nowych możliwości interwencji nawet u 86 milionów Amerykanów, z których u wielu nieprawidłowa glikemia pozostaje nierozpoznana. Wszystkie te zaburzenia gospodarki węglowodanowej powodują, że coraz większa liczba hospitalizowanych wymaga leczenia hiperglikemii oraz koordynacji wykorzystania dodatkowych zasobów opieki zdrowotnej.1

Leczenie cukrzycy w szpitalu

Cukrzyca jest częstym rozpoznaniem: w Stanach Zjednoczonych została wymieniona jako główne lub dodatkowe rozpoznanie w przypadku ponad 5,3 miliona wypisów szpitalnych w 2010 roku.1 W największym przeglądzie danych dotyczących glikemii podczas pobytu w szpitalu4 126 szpitali w Stanach Zjednoczonych dostarczyło informacji na temat 12 milionów pomiarów stężenia glukozy. Hiperglikemię (zdefiniowaną jako stężenie glukozy we krwi >180 mg/dl) stwierdzono w 45% wszystkich pomiarów na oddziałach intensywnej opieki oraz 31% pomiarów dokonanych poza oddziałami intensywnej opieki.4

W badaniu, w którym oceniano pacjentodni pobytu w szpitalu z hiperglikemią (zdefiniowaną jako stężenie glukozy we krwi >180 mg/dl) lub hipoglikemią (zdefiniowaną jako stężenie glukozy we krwi <70 mg/dl), hiperglikemia z rozpoznaniem cukrzycy lub bez niego wystąpiła podczas 32,3% wszystkich pacjentodni pobytu w szpitalu wśród pacjentów w krytycznie ciężkim stanie oraz 32% pacjentodni wśród pozostałych. Hipoglikemia, która najczęściej występowała u pacjentów z rozpoznaniem cukrzycy otrzymujących leki przeciwcukrzycowe, wystąpiła podczas 6,7% wszystkich pacjentodni pobytu w szpitalu wśród chorych w krytycznie ciężkim stanie oraz 5,7% pacjentodni wśród pozostałych.5

Chorzy na cukrzycę lub pacjenci ze stanem przedcukrzycowym są najczęściej hospitalizowani z powodu chorób współistniejących, które mogą wymagać leczenia w warunkach intensywnej opieki, szeroko zakrojonej diagnostyki, kontroli zakażeń lub być może operacji. Dodatkowym utrudnieniem u tych pacjentów jest często potrzeba przeznaczenia dodatkowych zasobów na utrzymywanie docelowej glikemii. Określono szczegółowe cele postępowania, aby zapewnić lepsze wyniki leczenia w populacji pacjentów z różnymi chorobami współistniejącymi. Hospitalizowani pacjenci z hiperglikemią wymagają szczególnej uwagi ze strony personelu medycznego. Przegląd danych potwierdza potrzebę zwiększonych wysiłków koncentrujących się na wczesnej identyfikacji i udokumentowaniu cukrzycy wraz z uruchomieniem dodatkowych strategii, których celem jest prewencja lub opóźnianie krótkoterminowych, a później również odległych powikłań choroby.4

Rozpoznawanie hiperglikemii u hospitalizowanych

Identyfikacja i leczenie pacjentów szpitalnych z hiperglikemią – zarówno z uprzednio rozpoznaną cukrzycą, jak i bez niej – jest ważnym elementem działań mających na celu poprawę wyników leczenia.4 Ryzyko gorszych wyników leczenia może być większe u pacjentów bez rozpoznanej cukrzycy niż wśród tych z rozpoznaną chorobą, ponieważ normą jest wtedy opóźnienie leczenia. Niewykorzystanie możliwości wykrycia nierozpoznanej cukrzycy u pacjenta, którego krew została już pobrana na badania laboratoryjne, jest poważnym zaniedbaniem.

Oznaczenie stężenia hemoglobiny A1C (HbA1C), obecnie akceptowane jako dodatkowe narzędzie diagnostyczne, jest stosunkowo prostym i niedrogim badaniem laboratoryjnym. Małe koszty tego badania stają się nieistotne w porównaniu z niekorzystnymi konsekwencjami klinicznymi i znacznie większymi kosztami nierozpoznanej cukrzycy i złej kontroli glikemii w warunkach szpitalnych.

Hiperglikemia wykazuje bezpośredni związek z przeciętną długością pobytu w szpitalu. Nawet kiedy ustalono rozpoznanie cukrzycy, chorzy typowo pozostają w szpitalu przeciętnie o dzień dłużej, a związane z tym koszty są dwukrotnie większe niż u pacjentów bez cukrzycy.4 Wykorzystanie możliwości, jakie stwarza hospitalizacja w celu rozpoznania i leczenia hiperglikemii i cukrzycy, jest kluczem do poprawy opieki nad chorymi. Nie można również przecenić znaczenia przekazywania tej populacji podstawowych informacji na temat cukrzycy oraz zmian stylu życia, a także zapewnienia narzędzi ułatwiających uniknięcie niepotrzebnych ponownych hospitalizacji.

Wytyczne i monitorowanie leczenia szpitalnego w stanach nagłych

Doniesienia z prób klinicznych skłoniły ekspertów do ponownej oceny docelowej glikemii u hospitalizowanych. Mimo różniących się stanowisk wynikających z różnych badań większość ekspertów doszła do wniosku, że nie można ignorować hiperglikemii u hospitalizowanych, i zgodziła się, że zasadnicze znaczenia dla poprawy wyników leczenia mają szczegółowe wytyczne dotyczące oceny i indywidualizacji postępowania.6

American Diabetes Association (ADA) i American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) opublikowały wspólne stanowisko, w którym przedstawiono wytyczne dotyczące uzyskiwania docelowej glikemii w warunkach szpitalnych.4 Obie organizacje zgodziły się, że w większości sytuacji stężenie glukozy we krwi u hospitalizowanych powinno wynosić <180 mg/dl. Należy zauważyć, że docelowe wartości glikemii zostały ostatnio skorygowane w celu uniknięcia potencjalnych komplikacji u chorych. Szczególnie w związku z problemem hipoglikemii zwiększono wartości docelowe w warunkach intensywnej opieki ze względu na brak naukowych dowodów, że niższe wartości prowadzą do zmniejszenia chorobowości i umieralności. Należy również zauważyć, że w niektórych badaniach wykazano, iż uprzednio zalecana mniejsza docelowa glikemia na oddziałach intensywnej opieki prowadzi do wzrostu częstości występowania hipoglikemii, co mogłoby okazać się katastrofalne.4

Definicje nieprawidłowych wartości glikemii w warunkach szpitalnych

Hiperglikemię w szpitalu definiuje się jako stężenie glukozy we krwi >140 mg/dl. Wartości istotnie i stale większe od tej wartości progowej wymagają dodatkowej oceny i leczenia. Stężenie HbA1C powyżej 6,5% u uprzednio nieleczonego pacjenta pozwala sądzić, że cukrzyca występowała już przed przyjęciem do szpitala. Stężenie HbA1C powyżej 9% wskazuje na pilną potrzebę oceny, interwencji i nowych strategii leczenia. Hipoglikemię definiuje się jako stężenie glukozy we krwi <70 mg/dl.7

Rozważania dotyczące glikemii w warunkach intensywnej opieki oraz poza nią

W 2013 roku AACE opracowało algorytm uwzględniający wiele czynników w różnych populacjach chorych, służący do uzyskiwania docelowego stężenia HbA1C u pacjentów z chorobami współistniejącymi bądź bez nich.7 U pacjentów bez chorób współistniejących i dużego ryzyka hipoglikemii w tym algorytmie zalecono stężenie HbA1C wynoszące ≤6,5%.

W standardach leczenia ADA z roku 20148 również zawarto zalecenia dotyczące leczenia cukrzycy i kontroli glikemii w różnych populacjach w warunkach szpitalnych. ADA zaproponowało następujące cele postępowania szpitalnego w związku z kontrolą glikemii: