Prewencja i leczenie hipoglikemii
Najnowsze dane ponownie zwróciły uwagę na ryzyko hipoglikemii.10,13-15,50 Historycznie hipoglikemię definiowano zmiennie jako stężenie glukozy we krwi od <40 do <70 mg/dl. ADA definiuje obecnie hipoglikemię jako stężenie glukozy we krwi <70 mg/dl. Najskuteczniejsze strategie zapobiegania hipoglikemii obejmują częste monitorowanie stężenia glukozy we krwi oraz aktywne modyfikowanie prędkości wlewu, jeżeli glikemia zmniejsza się zbyt szybko. Należy ponadto dokonywać szczególnie częstych oznaczeń glikemii (co 15-20 minut), dopóki stężenie glukozy nie będzie stale wynosiło >100 mg/dl. W niektórych protokołach przerywa się czasowo wlew insuliny w przypadku hipoglikemii, a następnie powraca do wlewu z mniejszą prędkością po jej ustąpieniu. Jeżeli jednak nie powróci się do wlewu, u pacjentów z cukrzycą typu 1 może wystąpić znaczna hiperglikemia, a w końcu cukrzycowa kwasica ketonowa. W niektórych protokołach nie przerywa się więc wlewu w przypadku wystąpienia hipoglikemii, a jedynie istotnie zmniejsza jego prędkość.
U pacjentów otrzymujących insulinę dożylnie ADA i AACE zalecają monitorowanie stężenia glukozy we krwi co godzinę, z wyjątkiem pacjentów ze stabilną glikemią w przedziale docelowym, u których monitorowanie można prowadzić co 2 godziny. W niektórych protokołach zakłada się monitorowanie co 4 godziny, w przypadku wielu z tych protokołów częstość występowania hipoglikemii przekracza jednak 10%.11-13 W praktyce monitorowanie stężenia glukozy we krwi co 1-2 godziny może być trudne, zwłaszcza poza warunkami intensywnej opieki. Do dodatkowych strategii, które mogą zwiększać bezpieczeństwo, należy przyjęcie wyższych docelowych wartości glikemii, mniej agresywne zwiększanie prędkości wlewu insuliny, a także prowadzenie edukacji personelu i ustalanie zasad postępowania dotyczących tego, kiedy konieczne jest przeniesienie pacjenta i przydzielenie dodatkowej opieki pielęgniarskiej.
W celu zapewnienia bezpieczeństwa leczenia wlewem insuliny niezbędne jest wdrożenie protokołu leczenia hipoglikemii. Taki protokół umożliwia pielęgniarkom niezwłoczne rozpoczęcie leczenia bez dodatkowych zleceń. Główne elementy składowe protokołu leczenia hipoglikemii obejmują instrukcje dotyczące czasowego przerwania wlewu lub zmniejszenia jego prędkości, leczenia glukozą lub jej innymi źródłami, częstszego monitorowania, a także ustalenia, kiedy i z jaką prędkością należy powrócić do wlewu insuliny, jeżeli został on przerwany.
Przyłóżkowe monitorowanie stężenia glukozy
Mimo że przyłóżkowe monitorowanie stężenia glukozy jest najpraktyczniejszym rozwiązaniem, jego dokładność ma pewne ograniczenia, niezbędny jest zatem dobry program kontroli jakości. Niektóre sytuacje mogą powodować, że oznaczanie stężenia glukozy we krwi włośniczkowej jest niedokładne. Należą do nich: wstrząs, hipoksja, odwodnienie, skrajne wartości hematokrytu, zwiększone stężenie bilirubiny i triglicerydów, a także stosowanie niektórych leków (np. mannitolu, ikodekstryny/maltozy oraz paracetamolu). Stopień interferencji, a co za tym idzie, niedokładność pomiarów stężenia glukozy we krwi zależy od stężenia interferującej substancji oraz metody przyłóżkowego oznaczania glikemii (np. z wykorzystaniem oksydazy glukozy lub dehydrogenazy glukozy).51 Ważne zatem, aby dokładnie oceniać ograniczenia poszczególnych urządzeń oraz populacje pacjentów w celu optymalizacji zasad i procedur kontroli jakości. Wyrażano obawy, że bezpieczeństwo i skuteczność systemów do przyłóżkowego monitorowania stężenia glukozy we krwi nie są dostatecznie oceniane w populacjach hospitalizowanych pacjentów z ostrymi chorobami, zanim te urządzenia zostaną wprowadzone na rynek. Food and Drug Administration (FDA) wydała robocze zalecenia dotyczące dodatkowej oceny urządzeń do przyłóżkowego monitorowania stężenia glukozy we krwi w warunkach szpitalnych przed ich dopuszczeniem do użytku.52
U pacjentów we wstrząsie, otrzymujących leki naczynioskurczowe lub z nasilonymi obrzękami obwodowymi zaleca się pobieranie próbek pełnej krwi tętniczej lub żylnej zamiast oznaczeń w krwi włośniczkowej po nakłuciu palca.19 Na salach operacyjnych i w warunkach intensywnej opieki często używane są przyłóżkowe analizatory do wykonywania gazometrii, które mogą być wykorzystywane do monitorowania stężenia glukozy we krwi, a także stężenia elektrolitów i parametrów gazometrycznych. Wymagają one jednak większej objętości krwi, są znacznie droższe, a ponadto wykorzystują tę samą metodę (z użyciem oksydazy glukozy) co wiele dostępnych glukometrów używanych przy łóżku chorego. W każdym przypadku, w którym stężenie glukozy we krwi zmierzone przyłóżkowo nie pasuje do sytuacji klinicznej, należy je zweryfikować za pomocą ponownego pomiaru lub oznaczenia stężenia glukozy we krwi w laboratorium.
Dla pacjentów ambulatoryjnych dostępne są czujniki do ciągłego monitorowania glikemii i u wybranych chorych wykazano korzyści z ich stosowania w porównaniu z okresowymi oznaczeniami przyłóżkowymi. Dostępne są jednak różne dane na temat sprawności działania tych urządzeń, zarejestrowanych przez FDA do stosowania w warunkach ambulatoryjnych, u pacjentów leczonych w warunkach intensywnej opieki.53-55 W badaniach przedklinicznych uzyskano obiecujące wyniki stosowania wewnątrznaczyniowego czujnika do ciągłego monitorowania glikemii.56 Być może w przyszłości stosowanie czujników do ciągłego monitorowania glikemii w połączeniu ze skomputeryzowanymi systemami wspomagania decyzji dotyczących leczenia insuliną zwiększy bezpieczeństwo leczenia wlewem insuliny u pacjentów w krytycznie ciężkim stanie, umożliwiając osiągnięcie ściślejszej kontroli glikemii bez wywoływania hipoglikemii.
Edukacja personelu
Bezpieczeństwo dowolnego protokołu wlewu insuliny jest powiązane ze zdolnością członków personelu medycznego do zrozumienia i przestrzegania protokołu, zasadnicze znaczenie mają zatem stała edukacja i ocena kompetencji. Najlepszą strategią edukacyjną jest zróżnicowane podejście, które dopuszcza różne style uczenia się i różne harmonogramy pracy, a także pozwala na częste powtarzanie szkoleń. Każda instytucja ma unikatowe potrzeby edukacyjne, plan edukacji będzie się zatem różnił między ośrodkami. Edukacja jest jednak jednym z kluczowych elementów skutecznego wprowadzania protokołów wlewu insuliny we wszystkich sytuacjach klinicznych i warunkach sprawowania opieki.
Parametry służące do oceny protokołów wlewu insuliny
Stała ocena skuteczności i bezpieczeństwa również odgrywa zasadniczą rolę w skutecznym wprowadzaniu protokołu wlewu insuliny. Taka ocena ułatwia ciągłe ulepszenia i edukację personelu, a także staje się impulsem do objęcia protokołem dodatkowych populacji pacjentów lub dodatkowych warunków sprawowania opieki nad pacjentami w danej instytucji. Parametry służące do oceny mogą być tak proste, jak śledzenie 1) średniej lub mediany stężenia glukozy we krwi (z odchyleniem standardowym lub przedziałem międzykwartylowym) w danej jednostce lub populacji pacjentów; a także 2) częstości występowania hipoglikemii. Ważna jest również ocena zmienności glikemii, ponieważ zwiększona zmienność także wiąże się z niekorzystnymi wynikami leczenia u pacjentów.37 W zależności od celów i przeszkód w danej instytucji oceniane mogą być również bardziej zaawansowane parametry, włącznie z analizami finansowymi. Kilka instytucji opublikowało informacje na temat stosowanych parametrów oraz ocen wyników finansowych.58-60 Podobnie jak w przypadku edukacji personelu, parametry wykorzystywane do oceny będą się różnić między poszczególnymi instytucjami, ale pozostają narzędziem o zasadniczym znaczeniu dla bezpiecznych i skutecznych programów leczenia wlewami insuliny we wszystkich ośrodkach.
Przejście od dożylnego do podskórnego podawania insuliny
W celu uniknięcia utraty kontroli glikemii i optymalizacji wyników leczenia ważne jest, aby dokonywać odpowiedniego przejścia od dożylnego do podskórnego podawania insuliny. Jest to szczególnie ważne u chorych na cukrzycę typu 1, ponieważ może u nich wystąpić cukrzycowa kwasica ketonowa, jeżeli przed przerwaniem wlewu insuliny nie rozpocznie się leczenia insuliną podstawową i w porach posiłków (u pacjentów, którzy jedzą). Protokół leczenia w okresie przejściowym dostarcza wskazówek na temat pacjentów, u których prawdopodobnie konieczne będzie przejście do podskórnego podawania insuliny, a także tego, kiedy i jak należy dokonać tego przejścia. Będzie ono wymagane u chorych na cukrzycę typu 1 oraz większości chorych na cukrzycę typu 2, którzy byli leczeni insuliną przed hospitalizacją. Również pacjenci otrzymujący insulinę we wlewie w dawce przekraczającej 2 j. na godzinę będą prawdopodobnie wymagać podskórnego podawania insuliny, chyba że nastąpi istotna zmiana ich sytuacji klinicznej, taka jak przerwanie żywienia pozajelitowego/dojelitowego, odstawienie glikokortykosteroidów lub przeprowadzenie operacji wyłączenia żołądkowego.63
Właściwy moment przejścia od dożylnego do podskórnego podawania insuliny zależy od obowiązujących w danym ośrodku zasad dotyczących miejsca i czasu, kiedy można stosować wlew insuliny. Idealnie do przejścia od leczenia dożylnego do podskórnego powinno dochodzić wtedy, kiedy pacjenci zaczynają przyjmować pokarmy doustnie, a ich stężenie glukozy we krwi jest stabilne i mieści się w docelowym zakresie. Insulina podawana dożylnie ma bardzo krótki czas działania (rzędu minut), a działanie insuliny podstawowej podanej podskórnie rozpoczyna się po 1-2 godzinach. Dożylny wlew insuliny należy więc kontynuować przez 1-2 godziny po podskórnym podaniu pierwszej dawki insuliny podstawowej.
Kiedy dojdzie do ustalenia, że dany pacjent wymaga przejścia na podskórne leczenie insuliną, dobowe zapotrzebowanie na nią można obliczyć, ekstrapolując średnią dawkę dożylną, która była potrzebna w ciągu poprzednich 6-8 godzin u stabilnego pacjenta. Większość ekspertów zaleca, aby w celu zminimalizowania ryzyka hipoglikemii podawać 60-80% dawki dobowej obliczonej na podstawie prędkości wlewu insuliny. Dodatkowym czynnikiem, który należy uwzględnić, jest wartość energetyczna spożycia w okresie stosowania protokołu wlewu insuliny. Jeżeli spożycie było minimalne, to obliczona dobowa dawka insuliny odzwierciedla głównie podstawowe zapotrzebowanie na insulinę. Jeżeli spożycie było większe (np. żywienie pozajelitowe lub dojelitowe), to obliczona dobowa dawka insuliny odzwierciedla zarówno podstawowe, i jak posiłkowe zapotrzebowanie na insulinę. Pacjenci, którzy jedzą, będą wymagać zarówno podstawowych, jak i posiłkowych dawek insuliny, a w razie potrzeby również dawek korekcyjnych. U pacjentów, u których stosowana będzie dieta ścisła lub spożycie będzie bardzo niewielkie, można stosować insulinę podstawową z dawkami korekcyjnymi. Protokoły przechodzenia od dożylnego do podskórnego podawania insuliny zostały opublikowane przez kilku autorów.62-67
Wnioski
Mimo że w ciągu ostatniej dekady byliśmy świadkami znacznych kontrowersji wokół optymalnej docelowej glikemii u pacjentów szpitalnych, nie ulega wątpliwości, że skrajne wartości stężenia glukozy we krwi prowadzą do niekorzystnych wyników leczenia, a ciągły dożylny wlew insuliny jest preferowanym sposobem kontroli glikemii w warunkach intensywnej opieki. Ponadto wlew insuliny może być skutecznym sposobem leczenia także w innych stanach nagłych, jeżeli stosuje się odpowiednie docelowe wartości glikemii oraz prowadzi monitorowanie i edukację. Bezpieczeństwo protokołów wlewów insuliny zależy od właściwego monitorowania stężenia glukozy we krwi i dobierania dawek. Zastosowanie skomputeryzowanego protokołu wlewu oraz czujnika do ciągłego pomiaru glikemii może pozwolić na uzyskanie ściślejszej kontroli glikemii bez wzrostu częstości występowania hipoglikemii ani umieralności.