Kiedy nie rozpoznawać cukrzycowej choroby nerek?

cukrzycę. Wynika z tego, że nie zawsze objawy uszkodzenia nerek u chorego na cukrzycę świadczą o cukrzycowej chorobie nerek.

Pierwszym istotnym objawem uszkodzenia nerek jest zwiększone wydalanie albumin w moczu. Oczywiście nie każdy lekarz zleca takie badanie, ponieważ jest ono nadal droższe niż badanie ogólne moczu, choć różnica w cenie uległa w ostatnich latach istotnemu zmniejszeniu. Większość lekarzy nadal zleca jedynie badanie ogólne moczu, w skład którego wchodzi diagnostyka w kierunku ilości wydalanego białka. Oznaczanie białka w moczu jest badaniem mniej czułym i mniej specyficznym, dlatego w zaleceniach National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) wskazuje się na konieczność oznaczania wydalania albumin w moczu szczególnie u chorych na cukrzycę. Badanie wydalania albumin w porannej próbce moczu jest podobnie czułe i specyficzne jak dobowa zbiórka moczu, pod warunkiem że podzielimy stężenie albumin przez stężenie kreatyniny w tej samej próbce moczu. Stosunek stężenia albumin do kreatyniny ACR (ang. albumin to creatinine ratio) jest więc jednym z kryteriów rozpoznania przewlekłej choroby nerek oraz cukrzycowej choroby nerek.

Wyróżnia się trzy stadia przewlekłej choroby nerek, w zależności od wydalania albumin w moczu: A1, A2 i A3 (tab. 1).

Tabela 1. Stadia przewlekłej choroby nerek na podstawie wydalania albumin w moczu wg KDIGO.

Cukrzycową chorobę nerek można więc rozpoznać, gdy stwierdzimy podwyższone wydalanie albumin w moczu w stadium A2 i A3 przez co najmniej 90 dni.

Przez długi okres występowała pewna rozbieżność w określaniu nadmiernego wydalania albumin w moczu. Towarzystwa nefrologiczne już od wielu lat krytykowały określenia mikroalbuminuria i makroalbuminuria, które w nazwie błędnie sugerowały występowanie nieistniejących mikroalbumin i makroalbumin. Towarzystwa diabetologiczne używały nadal tych określeń, aż w 2013 roku Amerykańskie Towarzystwo Diabetologiczne po raz pierwszy zrezygnowało z nich i zastąpiło je terminem zwiększone wydalanie albumin w moczu (ang. increased urinary albumin excretion).

Podobny problem dotyczy określenia nefropatia cukrzycowa. Towarzystwa nefrologiczne już dawno temu zastąpiły je mianem cukrzycowa choroba nerek. Amerykańskie Towarzystwo Diabetologiczne dopiero w ostatnich zaleceniach, wydanych w styczniu 2015 roku, zrezygnowało prawie całkowicie z określenia nefropatia. Obecnie pozostawiono jedynie możliwość postawienia rozpoznania glomerulopatia cukrzycowa na podstawie badania histopatologicznego nerki. Biopsji nerki nie wykonuje się jednak rutynowo u chorych na cukrzycę w celu rozpoznania cukrzycowej choroby nerek. Jej rozpoznanie opiera się z reguły na domniemaniu, że to cukrzyca była przyczyną uszkodzenia nerek. Biopsję nerki rozważa się natomiast w przypadku, gdy istnieją wątpliwości co do przyczyny uszkodzenia nerek.

Zalecenia NICE

Drugim istotnym wskaźnikiem uszkodzenia nerek jest obniżenie wskaźnika przesączania kłębuszkowego GFR (ang. glomerular filtration rate). Bezpośrednie oznaczenie GFR jest bardzo pracochłonne, dlatego u większości pacjentów szacuje się GFR na podstawie stężenia kreatyniny w surowicy krwi, wieku, płci i przynależności etnicznej. Do tej pory zalecanym wzorem do oszacowania GFR u chorych na cukrzycę był wzór MDRD. Obecnie zalecenia NICE wskazują na wzór CKD-EPI jako najlepszy do szacowania GFR. W zależności od GFR przewlekłą chorobę nerek dzieli się na pięć stadiów (tab. 2).

Tabela 2. Stadia przewlekłej choroby nerek na podstawie czynności wydalniczej nerek (GRF).

Od kilku lat podzielono stadium G3 na G3a i G3b, wskazując na dużą heterogenność kliniczną chorych z GFR 30-59 ml/min/1,73 m ² .

Cukrzycową chorobę nerek możemy rozpoznać, jeżeli chory ma podwyższone stężenie albumin w moczu niezależnie od GFR. Jeżeli chory nie ma podwyższonego stężenia albumin w moczu, teoretycznie cukrzycową chorobę nerek można rozpoznać dopiero gdy GFR jest poniżej 60 ml/min/1,73 m ² . Okazuje się jednak, że kilkanaście procent osób starszych w ogólnej populacji ma GFR w przedziale 45-59 ml/min/1,73 m ² (G3a), mimo braku podwyższonego wydalania albumin w moczu. Dlatego w zaleceniach NICE wskazano w takich przypadkach na konieczność potwierdzenia GFR poniżej 60 ml/min/1,73 m ² za pomocą oszacowania GFR na podstawie stężenia cystatyny C w surowicy krwi. Dopiero jeżeli potwierdzi się GFR poniżej 60 ml/min/1,73 m ² , można rozpoznać przewlekłą chorobę nerek. Oznaczanie cystatyny C nie jest powszechnie dostępne w Polsce, wiec zalecenie NICE w tym zakresie jest mało przydatne. Jednak GFR poniżej 60 ml/min/1,73 m ² przy prawidłowym wydalaniu albumin w moczu powinien zwiększać czujność przy postawieniu rozpoznania cukrzycowej choroby nerek.

Cukrzycową chorobę nerek można więc rozpoznać, gdy stwierdzimy podwyższone wydalanie albumin w moczu w stadium A2 i A3 przez co najmniej 90 dni niezależnie od GFR lub gdy GFR jest obniżony poniżej 60 ml/min/1,73 m ² przez co najmniej 90 dni. W pewnych przypadkach rozpoznanie cukrzycowej choroby nerek powinno jednak nasuwać wątpliwości, czy rzeczywiście to cukrzyca jest przyczyną uszkodzenia nerek.

Tabela 3. Przypadki, w których należy skierować chorego na cukrzycę do nefrologa w celu przeprowadzenia diagnostyki różnicowej chorób nerek.

W tabeli 3 przedstawiono przypadki, w których niecukrzycowa choroba nerek jest bardzo prawdopodobna. W przypadkach tych należy rozważyć skierowanie chorego do nefrologa, w celu przeprowadzenia dalszej diagnostyki różnicowej. Ogólnie zaleca się, aby chorych na cukrzycę kierować do nefrologa dopiero gdy GFR obniży się poniżej 30 ml/min/1,73 m ² , jednak w przypadkach wymienionych w tabeli 3 należy to rozważyć niezależnie od wartości GFR.

W tabeli 3 nie zawarto jednego czynnika, który wymaga również pewnej uwagi. Cukrzycowa choroba nerek przyspiesza postęp retinopatii cukrzycowej, która jest najczęstszym późnym powikłaniem cukrzycy. Warto więc przy rozpoznaniu cukrzycowej choroby nerek sprawdzić, czy u chorego występuje również retinopatia cukrzycowa. Przy jej braku warto jeszcze raz przeanalizować, czy nie rozpoznaliśmy zbyt szybko cukrzycowej choroby nerek.

Zdarzają się przypadki zbyt szybkiego rozpoznania cukrzycowej choroby nerek u osób z ostrym uszkodzeniem nerek. Jeżeli u chorego na przykład w wyniku zabiegu chirurgicznego, odwodnienia czy krwawienia dojdzie do szybkiego obniżenia GFR, a następnie do powrotu do wartości prawidłowych, należy raczej rozpoznać ostre uszkodzenie nerek niż cukrzycową chorobę nerek.

Błędne leczenie bezobjawowej bakteriurii

Innym problemem pojawiającym się przy rozpoznaniu cukrzycowej choroby nerek jest obecność bezobjawowej bakteriurii. Badania epidemiologiczne wskazują, że nie jest ona zjawiskiem rzadkim, może być obecna nawet u 40 proc. osób w starszym wieku, zarówno kobiet, jak i mężczyzn. Bezobjawowa bakteriuria wymaga leczenia tylko w wybranych przypadkach, takich jak ciąża, planowana operacja urologiczna czy planowany przeszczep nerki. U pozostałych osób, w tym chorych na cukrzycę, leczenie jej antybiotykiem nie jest wskazane. Podanie antybiotyku w takich przypadkach nie przynosi żadnych korzyści dotyczących ryzyka zachorowania na objawowe zakażenia układu moczowego, natomiast istotnie zwiększa ryzyko wytworzenia oporności na antybiotyki przez bakterie kolonizujące drogi moczowe. Za błędne leczenie bezobjawowej bakteriurii u chorych na cukrzycę odpowiedzialny jest mit, że złe wyrównanie cukrzycy może być spowodowane obecnością bakterii w moczu. Oczywiście objawowe zakażenie układu moczowego może skutkować wzrostem insulinooporności, co nie uzasadnia jednak leczenia bezobjawowej bakteriurii u chorych na cukrzycę. Może ona u połowy chorych przebiegać z leukocyturią, co również nie jest wskazaniem do jej leczenia antybiotykami. Objawy zakażenia układu moczowego, szczególnie u osób starszych, mogą jednak nie być specyficzne. Wątpliwości w tym zakresie może rozwiązać badanie CRP.

Podsumowanie

1. Nie powinniśmy rozpoznawać cukrzycowej choroby nerek zbyt pochopnie.

2. Cukrzycową chorobę nerek należy rozpoznać dopiero wtedy, gdy mamy objawy tego powikłania utrzymujące się przez co najmniej 90 dni i nie ma podstaw do podejrzewania niecukrzycowej choroby nerek.