Dr n. med. Maciej Pawłowski

Dr n. med. Natalia Szyłło

W ostatnich latach w krajach Europy Zachodniej liczba amputacji kończyn dolnych z powodu zespołu stopy cukrzycowej (ZSC) zmniejszyła się radykalnie. W Polsce od lat utrzymuje się na podobnym poziomie.[1-3]

Przyczyny tego niekorzystnego zjawiska są złożone. Wynikają m.in. z problemów organizacyjno-strukturalnych, trudnego dostępu do chirurgii naczyniowej, znikomej liczby ośrodków wyspecjalizowanych w leczeniu ZSC.

Wydaje się jednak, że dominujące znaczenie mają dwa czynniki: brak świadomości i beztroska pacjentów oraz niewłaściwe podejście lekarzy do opieki nad pacjentami z ZSC. Chorzy często nie przestrzegają zaleceń profilaktycznych i leczniczych i bagatelizują zmiany na stopach. Odwlekają moment zgłoszenia się do lekarza, przekonani, że czarny palec naprawi się sam, co naraża ich na długotrwałe i często agresywne leczenie.

Ryc. 1. Stopa zakwalifikowana do amputacji.

Ryc. 2. Stan po leczeniu.

Gdy już pacjent zgłosi się do lekarza, jest najczęściej odsyłany, otrzymuje skierowanie do poradni chirurgicznej lub szpitala, gdzie pierwszą propozycją bywa amputacja kończyny dolnej. Gdy wreszcie trafi w odpowiednie miejsce, zmiany na stopie są najczęściej zaawansowane. W ośrodkach zajmujących się leczeniem ZSC często ratuje się stopy zakwalifikowane przez innych do amputacji (ryc. 1, 2).

Definicja

Zespół stopy cukrzycowej jest powikłaniem, w którym zmiany chorobowe dotyczą skóry, kości, mięśni, naczyń krwionośnych i nerwów.[4,5] Może wystąpić po wielu latach choroby, ale bywa też pierwszym objawem nieleczonej cukrzycy typu 2. Może mieć postać błahych zmian, takich jak nagniotek czy niewielkie owrzodzenie, ale również być przyczyną sepsy i stanowić zagrożenie życia.

Powstanie zmian patologicznych na stopach jest wyrazem złego stanu zdrowia. Pięcioletnia śmiertelność w grupie pacjentów z zespołem stopy cukrzycowej sięga aż 50 proc. niezależnie od tego, czy była wykonana amputacja, czy zastosowano leczenie zachowawcze.[6,7]

Przyczyny i częstość występowania

Polineuropatia cukrzycowa jest przyczyną ponad 70 proc. owrzodzeń zlokalizowanych na stopach, niewielki odsetek spowodowany jest czystym niedokrwieniem, a pozostałe przypadki mają mieszaną etiologię. Niedokrwienie jest czynnikiem, który samodzielnie może spowodować powstanie martwicy. Zwykle skutkuje koniecznością usunięcia obszaru tkanek zaopatrywanego przez zablokowane naczynie krwionośne.

Do powstania owrzodzenia w przebiegu polineuropatii cukrzycowej konieczne jest współdziałanie kilku czynników. Zaburzenia czucia oraz zmiany w architektonice stopy zwiększają ryzyko mikrourazów i doprowadzają do powstania owrzodzenia. Uszkodzenie skóry staje się wrotami dla infekcji, co prowadzi do dalszych powikłań. Konieczność współistnienia tych czynników stwarza szanse na zastosowanie działań prewencyjnych, np. przez wyeliminowanie urazów.[8-10]

Istotnymi czynnikami ryzyka są:

• czas trwania cukrzycy,
• niezadowalające wyrównanie metaboliczne,
• polineuropatia, przebyte owrzodzenia,
• amputacje w obrębie stóp.

Inne to deformacje stóp, powtarzające się mikrourazy, modzele i ogniska hiperkeratozy, niedokrwienie kończyn dolnych, obrzęki kończyn dolnych, nefropatia cukrzycowa, palenie papierosów, niedowidzenie.[5,8,9]

Profilaktyka

Ryzyko rozwoju polineuropatii cukrzycowej oraz zespołu stopy cukrzycowej ma silny związek z wartością hemoglobiny glikowanej HbA_1c. Intensywne leczenie cukrzycy ma podstawowe znaczenie w zapobieganiu i leczeniu tego powikłania.[5,9]