Dostęp Otwarty

Najnowsze wytyczne

Terapia nadciśnienia tętniczego u pacjentów z cukrzycą

Prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii

Adres do korespondencji: Prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong, Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii, e-mail: zgaciong@hotmail.com

Small gaciong018 x opt

Prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong

U pacjentów z cukrzycą typu 1 pojawienie się nadciśnienia tętniczego (NT) ściśle wiąże się z albuminurią i wzrostem ciśnienia tętniczego postępującego równocześnie z progresją przewlekłej choroby nerek. W cukrzycy typu 2 nadciśnienie występuje już w chwili rozpoznania choroby u około 40 proc. pacjentów i jego rozpowszechnienie w największym stopniu zależy od otyłości.

Istotną rolę odgrywa również zwiększona retencja płynu śródnaczyniowego oraz wzrost sztywności ściany dużych tętnic. Hiperinsulinemia stymuluje wchłanianie zwrotne sodu w cewkach proksymalnych, podobnie działa hiperglikemia zwiększająca zawartość glukozy w moczu pierwotnym. Nadmiar glukozy jest wchłaniany w cewkach proksymalnych poprzez kotransporter glukozowo-sodowy, przez co równolegle wzrasta zwrotne wchłanianie sodu. Uważa się, że nasilona sztywność ściany naczyniowej wynika z glikacji białek, a w późniejszym okresie choroby powstawania zmian typowych dla miażdżycy.

Od ponad 20 lat prowadzone są badania, które udowodniły, że terapia hipotensyjna zapobiega powikłaniom cukrzycy, również miały one na celu określenie optymalnego wyboru grupy leków i docelowej wartości ciśnienia tętniczego. Pomimo że w ostatnich kilku latach nie ukazały się wyniki żadnego nowego badania klinicznego w cukrzycy, to grupy ekspertów przygotowały kolejne dokumenty o charakterze wytycznych.

W roku 2017 takie zalecenia wydały zarówno towarzystwa krajowe: PTD (Polskie Towarzystwo Diabetologiczne)[1], jak i międzynarodowe: ACC/AHA (American College of Cardiology/American Heart Association)[2] i ADA (American Diabetes Association).[3]

Poniższy artykuł omawia wymienione wytyczne, zwracając uwagę na istniejące pomiędzy nimi różnice oraz podstawy naukowe do formułowania odpowiednich rekomendacji.

Rozpoznanie ciśnienia tętniczego

Wszystkie omawiane dokumenty zalecają pomiar ciśnienia tętniczego na każdej wizycie pacjenta. Wytyczne ACC/AHA podkreślają znaczenie przestrzegania właściwej techniki pomiaru dla uzyskania wiarygodnych wartości ciśnienia tętniczego. Zalecenia amerykańskie propagują alternatywną metodę pomiaru ciśnienia tętniczego, jaką jest tzw. automatyczny pomiar gabinetowy AOBP (automated office blood pressure). Pacjent po założeniu mankietu pozostawiony jest sam w gabinecie, a aparat dokonuje automatycznie kilku (3-5) pomiarów w trakcie kilku minut, wyliczając wartość średnią. W porównaniu ze standardowym pomiarem przeprowadzonym w gabinecie przez lekarza czy pielęgniarkę uzyskana wartość ciśnienia tętniczego jest o 5-10 mm Hg niższa. Metoda AOBP była stosowana w badaniach ACCORD[4] i SPRINT,[5] których wyniki znacząco wpłynęły na zalecenia ACC/AHA.

Dotychczas nadciśnienie tętnicze rozpoznawano, gdy jego wartości mierzone w gabinecie wynosiły (średnia z co najmniej 2 pomiarów) ≥ 140 lub 90 mm Hg. Wiarygodne rozpoznanie i właściwe leczenie nadciśnienia utrudnia istnienie nadciśnienia „białego fartucha” i nadciśnienia zamaskowanego. W pierwszym przypadku nieprawidłowym pomiarom w gabinecie nie towarzyszą wartości ciśnienia tętniczego w pomiarach pozagabinetowych, które pozwalają na rozpoznanie nadciśnienia tętniczego.

„Zamaskowane nadciśnienie” tętnicze dotyczy sytuacji odwrotnej: pomiary pozagabinetowe spełniają kryteria rozpoznania nadciśnienia tętniczego, podczas gdy wartości rejestrowane w gabinecie wynoszą < 140/90 mm Hg. Obie sytuacje wiążą się ze zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym, jednak nadciśnienie białego fartucha nie jest wskazaniem do rozpoczynania farmakoterapii, którą zaleca się w postaci zamaskowanej. Zmienność ciśnienia tętniczego sprawia, że jedynie 60 proc. rozpoznań nadciśnienia tętniczego postawionych na podstawie pomiarów gabinetowych znajduje potwierdzenie w rejestracji pozagabinetowej. Stąd wszystkie omawiane wytyczne zalecają stosowanie automatycznej rejestracji 24-godzinnej ciśnienia tętniczego (ABPM) czy pomiarów domowych w celu wiarygodnej oceny ciśnienia tętniczego (tab. 1).

Small 6933

Tabela 1. Zasady wykonywania domowych pomiarów ciśnienia tętniczego HBPM (wg PTNT 2015)[6]

O ile jednak wytyczne amerykańskie czy PTNT podają wartości, które pozwalają na rozpoznanie nadciśnienia tętniczego dzięki pomiarom pozagabinetowym, to zalecenia PTD ich nie uwzględniają.

Wytyczne ACC/AHA zasadniczo zmieniły definicję nadciśnienia, zmieniając wartość progową rozpoznania nadciśnienia ze 140/90 mm Hg na 130/80 mm Hg. W nowej klasyfikacji za ciśnienie normalne (optymalne) w dalszym ciągu uznaje się wartości < 120/80 mm Hg, natomiast uprzednia kategoria „stan przednadciśnieniowy” (prehypertension) została podzielona na dwie grupy:

  • Podwyższone ciśnienie tętnicze: 120-129/ < 80 mm Hg,
  • Nadciśnienie I stopnia: 130-139/80-89 mm Hg.


Rezygnację z kategorii „stan przednadciśnieniowy” autorzy motywują faktem, że zwłaszcza w jej górnym przedziale pacjenci mają znacznie zwiększone ryzyko sercowo-naczyniowe, np. dwukrotnie wyższe ryzyko zawału w porównaniu z ciśnieniem optymalnym. Stąd włączenie tej części chorych do grupy z rozpoznaniem „nadciśnienia I stopnia” bardziej zwraca uwagę na to ryzyko zarówno lekarzy, jak i pacjentów.

Zmiana definicji spowoduje, że częstość nadciśnienia w dorosłej populacji USA wzrośnie z 31,9 proc. do 45,6 proc. (z 72,2 do 103,3 mln Amerykanów). Jednocześnie samo rozpoznanie nadciśnienia tętniczego nie jest wskazaniem rozpoczęcia farmakoterapii. Autorzy zalecają rozpoczęcie farmakoterapii tylko u tych pacjentów, u których łączne 10-letnie ryzyko sercowo-naczyniowe wynosi co najmniej 10 proc. Ocena ryzyka, która obejmuje prawdopodobieństwo wystąpienia zgonu wieńcowego lub w przebiegu udaru, zawału i udaru niezakończonego zgonem opiera się na opracowanym przez ACC/AHA kalkulatorze (http://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator/). Zatem według najnowszych wytycznych ACC/AHA każdy pacjent z rozpoznaniem cukrzycy i ciśnieniem tętniczym ≥ 130 i/lub 80 mm Hg ma wskazania do podania leków hipotensyjnych. Powodem zmiany strategii postępowania były wyniki opublikowanego pod koniec 2015 roku badania SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial).[5]

Sponsorowane przez Narodowy Instytut Zdrowia (NIH) badanie objęło 9361 pacjentów z podwyższonym ryzykiem sercowo-naczyniowym (ale bez cukrzycy lub udaru w wywiadzie), z ciśnieniem skurczowym w zakresie 130-180 mm Hg. Chorzy zostali losowo przydzieleni do grup intensywnego (cel ciśnienia skurczowego < 120 mm Hg) i standardowego (cel < 140 mm Hg) leczenia hipotensyjnego. Wybór leków hipotensyjnych należał do badacza, badanie miało charakter otwarty.

W grupach stosowano średnio 2,8 i 1,8 preparatów, uzyskując średnie wartości ciśnienia skurczowego odpowiednio 121,5 mm Hg i 134,6 mm Hg. Badanie przerwano przedwcześnie, ponieważ w grupie leczonej intensywnie stwierdzono znaczącą (o 25 proc.) redukcję pierwszorzędowego złożonego punktu końcowego, składającego się z zawału i innych ostrych zespołów wieńcowych, udaru, niewydolności serca i co najważniejsze – zgonu sercowo-naczyniowego oraz śmiertelności całkowitej (o 27 proc.).

Jednocześnie nie zaobserwowano różnicy odnośnie do działań niepożądanych łącznie, które wystąpiły odpowiednio u 38,3 proc. i 37,1 proc. pacjentów w grupie leczenia intensywnego i standardowego. W tej pierwszej znacznie częściej obserwowano: niedociśnienie (2,4 proc. vs. 1,4 proc.), omdlenia (2,3 proc. vs. 1,7 proc.) oraz ostre uszkodzenie nerek lub niewydolność (4,1 proc. vs. 2,5 proc.). Nie było różnicy odnośnie do upadków z wystąpieniem urazu.