Farmakoterapia

Leki przeciwcukrzycowe w terapii chorych z przewlekłą chorobą nerek (PChN)

Prof. dr hab. med. Jolanta Małyszko1
Prof. dr hab. med. Jacek Małyszko2

1II Klinika Nefrologii Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

2I Klinika Nefrologii Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Adres do korespondencji: Prof. dr hab. med. Jolanta Małyszko, Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, 02-091 Warszawa, ul. Żwirki I Wigury 61, e-mail: jolmal@poczta.onet.pl

Cukrzycowa choroba nerek występuje u około 15-40 proc. chorych na cukrzycę, przede wszystkim typu 2.[1] W wielu krajach, w tym również w Polsce, jest najczęstszą przyczyną leczenia nerkozastępczego. Jednocześnie zarówno cukrzyca, jak i PChN znacznie zwiększają ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych oraz zgonu.

Nerki odgrywają istotną rolę w metabolizmie wielu leków stosowanych w leczeniu cukrzycy. Z tego powodu nie wszystkie można stosować lub należy je podawać w odpowiednio zmodyfikowanych dawkach u pacjentów z chorobą nerek i cukrzycą.

Chorzy z rozpoznaną cukrzycową chorobą nerek wymagają szczególnego nadzoru i odpowiedniego doboru leków hipoglikemizujących. Udowodniono, iż wraz ze wzrostem stopnia upośledzenia czynności wydalniczej nerek zwiększa się ryzyko wystąpienia epizodów niedocukrzenia.[2] Wynika to z faktu, iż u osób z PChN dochodzi do zmniejszenia metabolizmu insuliny w nerkach oraz upośledzonej degradacji hormonu w tkankach obwodowych. Ponadto stosowanie leków przeciwcukrzycowych wydalanych przez nerki, zwłaszcza u chorych z eGFR < 30 ml/min, może być przyczyną nawracających stanów hipoglikemii.[2]

Nie należy też zapominać, iż leczenie pacjentów z cukrzycą wymaga oprócz obniżania stężenia glukozy także niwelowania czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, jak:

1. zaburzeń lipidowych,

2. nadciśnienia tętniczego.

Patofizjologia

Zużycie glukozy w organizmie po spożyciu posiłku przedstawia rycina 1. Glukoza jest swobodnie filtrowana w kłębuszku nerkowym i wydalana z moczem poniżej 0,1 proc. Prawidłowo funkcjonujące nerki wchłaniają ok. 180 g glukozy dziennie. Transportery glukozy znajdują się przede wszystkim w kanaliku proksymalnym (poniżej 0,5 g/d, zakres 0,03-0,3 g/d glukozy jest wydalany dziennie).

Są dwa mechanizmy przenoszenia glukozy: ułatwiony i wtórny aktywny transport. Ułatwiony transport występuje we wszystkich typach komórek i jest zależny od gradientu przezbłonowego stężeń, bierze w nim udział rodzina transporterów GLUT.[1-5] Wtórny aktywny transport ma miejsce głównie w kanaliku proksymalnym i w jelitach bierze w nim udział rodzina transporterów SGLT.

U osób bez cukrzycy prawie cała pula glukozy jest reabsorbowana przez SGLT2 (90 proc.). Pozostała część glukozy jest reabsorbowana przez SGLT1 (10 proc.). Z moczem praktycznie glukoza nie jest wydalana lub jedynie w bardzo niewielkiej ilości.

Po przekroczeniu progowej wartości przesączania kłębuszkowego (~180-200 mg/dl) następuje wydalanie glukozy z moczem (glikozuria).

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Kontrola glikemii

Dobrą kontrolę glikemii w PChN utrudnia wiele czynników:

Zalecenia dawkowania leków

W stadiach 1 i 2 przewlekłej choroby nerek, przy GFR > 60 brak jest konieczności modyfikacji dawek wszystkich leków przeciwcukrzycowych. W [...]

Wnioski

Obecnie bardzo istotnie zwiększyła się dostępność nowych leków hipoglikemizujących, co stworzyło nowe możliwości terapeutyczne dla pacjentów z cukrzycą i przewlekłą chorobą [...]