Dostęp Otwarty

Dylematy

Wyrównanie glikemii a choroby endokrynologiczne

Dr n. med. Małgorzata Godziejewska-Zawada

Klinika Endokrynologii Szpital Bielański Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Adres do korespondencji: Dr n. med. Małgorzata Godziejewska-Zawada, Klinika Endokrynologii, Szpital BielańskiCentrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, ul. Cegłowska 80, 01-809 Warszawa, e-mail: klinendo@cmkp.edu.pl, tel./faks 22 834 31 31

Small pc280399 1 opt

Dr n. med. Małgorzata Godziejewska-Zawada

Cukrzyca typu 1, zwłaszcza u dorosłych pacjentów, może być pierwszym objawem zespołu poliendokrynologicznego, a kolejne schorzenia endokrynologiczne mogą dołączać się, wpływając na wyrównanie choroby. Z drugiej strony pierwszą manifestacją choroby endokrynologicznej przebiegającej z nadmiarem hormonów może być cukrzyca.

Endokrynologiczne choroby autoimmunizacyjne a cukrzyca typu 1

Badanie przeprowadzone w Niemczech w poradni diabetologiczno-endokrynologicznej[1] wykazało, że w grupie dorosłych pacjentów z zespołem poliendokrynologicznym cukrzyca typu 1 występuje u ok. 50 proc. osób z tym zespołem i jest statystycznie pierwszą chorobą z autoagresji pojawiającą się średnio w 27. r.ż. Kolejna choroba endokrynologiczna, najczęściej tarczycy, pojawia się zwykle po około 20 latach, a najczęstszą kolejną chorobą endokrynologiczną jest niedoczynność kory nadnerczy.

Retrospektywne badanie obserwacyjne obejmujące dużą grupę chorych na cukrzycę typu 1 (n=25 759) w USA wykazało, że 29 proc. pacjentów z cukrzycą typu 1 (type 1 diabetes, T1D) miało współistniejącą jedną lub więcej chorobę autoimmunizacyjną.[2] Najczęstsza była choroba tarczycy i dotyczyła 24 proc. uczestników badania. W znakomitej większości przypadków była to niedoczynność tarczycy (96 proc. wśród wszystkich chorób tarczycy), natomiast nadczynność tarczycy niezależnie od przyczyny była zdecydowanie rzadsza.

Do innych chorób autoimmunizacyjnych pojawiających się u pacjentów z cukrzycą typu 1 należą:

  • niedobór witaminy B12 lub żelaza w przebiegu zanikowego zapalenia błony śluzowej żołądka,[3]
  • bielactwo,
  • reumatoidalne zapalenie stawów,
  • łuszczyca,
  • niedoczynność kory nadnerczy.


Wszystkie w badanej grupie występowały w < 1 proc. przypadków. Badanie objęło stosunkowo młodych ludzi (średni wiek badanych 23 lata). Ale nawet w tej młodej grupie wykazano, że częstość dodatkowych chorób z autoagresji zwiększa się wraz z wiekiem, a według autorów badania większość pojawia się u osób w średnim wieku.

Na wyrównanie cukrzycy u pacjentów z T1D najbardziej wpływają niedoczynność kory nadnerczy i nadczynność tarczycy. Do wybitnego pogorszenia jakości życia, niekoniecznie związanego z wyrównaniem cukrzycy, przyczynia się zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka z niedoborem witaminy B12 lub żelaza.

Endokrynologiczne choroby autoimmunizacyjne w cukrzycy typu 2

Z badań epidemiologicznych wiadomo, że w rodzinach z genetycznym uwarunkowaniem cukrzycy typu 2 (T2D – type 2 diabetes) występuje również cukrzyca typu 1. Dodatkowo wiele badań wykazało podobieństwo genetyczne między cukrzycą LADA (późno czy wolno ujawniającą się T1D) i LADY (wolno ujawniającą się T1D u osób młodych) a cukrzycą typu 1 i typu 2. Wiadomo też, że u pacjentów z T2D pojawiają się choroby z autoagresji. Takie skojarzenie było obserwowane dla łuszczycy i reumatoidalnego zapalenia stawów.

W 2015 roku ukazała się praca szwedzka, w której autorzy badali związek między chorobami autoimmunizacyjnymi a T2D. Badacze oparli się na Narodowym Rejestrze Wypisów Szpitalnych oraz na rejestrze przychodni i rejestrach lekarzy rodzinnych. Na podstawie tych rejestrów ocenili ryzyko wystąpienia T2D w populacji 757 368 pacjentów z chorobami autoimmunizacyjnymi. W porównaniu z ogólną populacją ryzyko wystąpienia T2D wyniosło 1,66 i było podobne dla kobiet i mężczyzn.

Największe ryzyko T2D wystąpiło w pląsawicy mniejszej (=8,00), autoimmunizacyjnym zapaleniu wątroby (=5,75) i chorobie Addisona (=2,63). Także w popularnych chorobach z autoagresji ryzyko T2D było zwiększone: w łuszczycy (=2,03), reumatoidalnym zapaleniu stawów (=1,50), nadczynności tarczycy w chorobie Gravesa-Basedowa (=1,47), niedoczynności tarczycy w przebiegu choroby Hashimoto (=2,01) oraz we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego (=1,73).[4]

Wyniki szwedzkiego badania pokazują, że lekarze zajmujący się pacjentami z chorobami z autoagresji powinni zalecać systematyczne badania kontrolne stężenia glukozy na czczo, aby wcześnie wykrywać zaburzenia gospodarki węglowodanowej.

Jednocześnie diabetolog, do którego trafia pacjent ze świeżo rozpoznaną cukrzycą i chorobą z autoagresji, powinien przeprowadzić diagnostykę różnicową cukrzycy (możliwe jest występowanie u tych osób zarówno T1D, jak i T2D) w celu wdrożenia właściwego leczenia.

Nadczynność i niedoczynność tarczycy

Nadczynność i niedoczynność tarczycy w przebiegu choroby autoimmunizacyjnej tarczycy to najczęściej pojawiające się schorzenia endokrynologiczne u pacjentów z T1D. Zaburzenia czynności tego narządu występują zwykle ok. 20 lat po zdiagnozowaniu T1D u osób dorosłych, ale mogą zacząć się przed rozpoznaniem cukrzycy, być stwierdzone z nim jednoczasowo i wystąpić w każdym czasie po rozpoznaniu.

Z tego względu zgodnie z zaleceniem PTD wskazane jest badanie czynności tarczycy (TSH oraz przeciwciał anty-TPO) u wszystkich osób:

  • ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 1,
  • u pacjentów z trwającą już chorobą, u których do tej pory nie wykonywano badań w kierunku oceny czynności hormonalnej tarczycy,
  • co rok – 2 lata po rozpoznaniu choroby.[5]