W warunkach patologicznych przez łożysko przenikają immunoglobuliny swoiste dla autoimmunologicznej choroby tarczycy: przeciwciała antytyreoglobulinowe (anti-thyroglobulin antibodies, TgAb), antyperoksydazowe (anti-peroxidaze antibodies, TPOAb), pobudzające receptor TSH (thyroid stimulating antibodies, TSAb) oraz przeciwciała blokujące receptor TSH (thyroid blocking antibodies, TBAb), a także tyreostatyki i  β-adrenolityki.

Diagnostyka czynności tarczycy u ciężarnych

Diagnostyka czynności tarczycy u ciężarnych opiera się na badaniach stężenia TSH oraz wolnych lub całkowitych hormonów tarczycy we krwi.

Badania wykazały, że stężenie TSH w okresie ciąży zmniejsza się na skutek modyfikującego wpływu hCG i jest najmniejsze w I trymestrze. American Thyroid Association (ATA) przyjęło następujące wartości referencyjne TSH dla ciężarnych: 0,1-2,5 mIU/l w I, 0,2-3,0 mIU/l w II i 0,3-3,0 mIU/l w III trymestrze.⁵ Polskie Towarzystwo Endokrynologiczne (PTE) określiło, że górny zakres normy TSH dla poszczególnych trymestrów ciąży wynosi 2,5 mIU/l.⁶

Ocena stężenia całkowitych HT w surowicy wymaga uwzględnienia swoistego dla ciąży zwiększonego stężenia TBG powodującego zwiększenie stężenia całkowitych HT o około 50%. W związku z tym populacyjny zakres normy T4, wynoszący 50-150 nmol/l lub 5-12 µg/dl oraz T3 wynoszący 1,3-2,9 nmol/l lub 85-190 ng/dl, wymaga w II i III trymestrze ciąży pomnożenia przez przelicznik 1,5.

Stężenie wolnych HT (wHT) u ciężarnych również się zmienia. Wykazano, że w końcu I trymestru może sięgać górnego zakresu normy populacyjnej, a nawet go nieco przewyższać, następnie stężenie fT4 i fT3 zmniejsza się stopniowo i równolegle: w drugiej połowie ciąży zmniejszenie stężenia wHT może sięgać 7-30% w stosunku do wartości z początków ciąży. Postuluje się, aby interpretacja uzyskiwanych wyników oznaczenia wHT u ciężarnych opierała się na normach wypracowanych dla danej populacji i metody analitycznej. W Polsce trwają obecnie prace nad ich stworzeniem. Dodatkowym problemem jest fakt, że dostępne obecnie metody komercyjne nie pozwalają wyeliminować wpływu białek transportujących na uzyskiwane wyniki oznaczenia wHT, stąd nie zawsze są one w pełni miarodajne z uwagi na zakłócający wpływ zwiększonego stężenia TBG i zmniejszonego albumin. Według ATA referencyjną metodą analityczną oceniającą stężenie wHT u ciężarnych jest chromatografia cieczowa sprzężona z tandemową spektrometrią masową (LC/MS/MS).

Podaż jodu u ciężarnych

Właściwa podaż jodu u kobiet w wieku reprodukcyjnym, ciężarnych i karmiących ma ogromne znaczenie z uwagi na konieczność zwiększenia matczynego wytwarzania HT w okresie ciąży oraz istotny wpływ HT na rozwój mózgu dziecka zaznaczający się od 2 miesiąca życia płodowego.⁷ W skali światowej niedobór jodu jest najczęstszą przyczyną niedoczynności tarczycy u ciężarnych. Łagodny lub umiarkowany niedobór jodu, występujący w części krajów europejskich, przez zmniejszenie stężenia wHT i nadmierne wydzielanie TSH prowadzi do rozwoju wola u matki i dziecka.

Niedobór jodu u ciężarnej jest dobrze poznaną i możliwą do wyeliminowania przyczyną uszkodzenia mózgu dziecka. Nasilenie uszkodzenia OUN zależy od stopnia niedoboru jodu, a najbardziej dramatyczną formę przybiera na terenach ciężkiego niedoboru, gdzie dobowa podaż tego pierwiastka wynosi poniżej 20 µg, m.in. w Afryce Centralnej, Indonezji, rejonie Himalajów i Andów. Na tych terenach u 5-15% ludności występuje kretynizm endemiczny objawiający się nieodwracalnym upośledzeniem umysłowym. W części przypadków uszkodzeniom neurologicznym towarzyszy nasilona niedoczynność tarczycy w postaci karłowatego wzrostu i zaburzeń dojrzewania płciowego. IQ na poziomie populacji jest o 13,5 punktu niższy niż na terenach dostatecznej podaży jodu. Następstwem łagodnego i umiarkowanego niedoboru jodu mogą być łagodne zaburzenia neurologiczne i intelektualne u dzieci, wyrażające się gorszym rozwojem psychomotorycznym oraz częstym występowaniem zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD).

Zgodnie z najnowszymi wytycznymi WHO⁸ z 2005 r. podaż jodu u kobiet w wieku reprodukcyjnym powinna wynosić 150, a u ciężarnych i karmiących 250 µg/24 h (200-300 µg/24 h). Polski program profilaktyki jodowej zakłada obowiązkowe jodowanie soli kuchennej w ilości 30±10 mg jodku potasu/kg soli, obowiązkowe jodowanie odżywek dla niemowląt w ilości 10 µg jodku potasu/100 ml i nieobligatoryjną, ale silnie rekomendowaną, suplementację u  kobiet w ciąży i karmiących o dodatkowe 100-150 µg jodu w postaci tabletek.

Podaż jodu u ciężarnych na poziomie populacyjnym można oceniać przez badanie wydalania jodu w porannej porcji moczu, stężenia tyreoglobuliny we krwi, częstości występowania u noworodków wola i tyreotropinemii powyżej 5 mIU/l.

Spośród wymienionych najlepszym miernikiem podaży jodu w skali populacyjnej jest mediana wydalania jodu z moczem. Zgodnie z ustaleniami Konsultacyjnej Grupy Technicznej przy WHO z 2005 r. o prawidłowej podaży jodu u ciężarnych świadczy wartość jodurii 150-250 µg/l, natomiast wartość powyżej 500 µg/l wskazuje na nadmierne jego spożycie. Bardzo ważnym miernikiem jest także częstość występowania tyreotropinemii noworodków powyżej 5 mIU/l: jeśli dotyczy mniej niż 3% noworodków, oznacza prawidłową podaż jodu na poziomie populacyjnym, między 3 i 19,9% wskazuje na łagodny niedobór jodu, 20-39,9% na umiarkowany, a powyżej 40% na ciężki niedobór jodu. Badania Kliniki Endokrynologii CMKP⁹ prowadzone w latach 2008-2009 wykazały, że częstość występowania wola obojętnego u ciężarnych z regionu województwa mazowieckiego jest nadal duża i wynosi 28%. Stwierdzono, że tylko 35% ciężarnych otrzymuje zalecaną suplementację jodową. W rezultacie mediana wydalania jodu z moczem jest niższa niż rekomendowana przez WHO i wynosi 112,6 µg/l. Częstość tyreotropinemii noworodków powyżej 5 mIU/l wynosi 2,9%. Powyższe obserwacje wskazują na utrzymywanie się w Polsce łagodnego niedoboru jodu u ciężarnych na poziomie populacyjnym oraz na konieczność realizowania zaleceń programu polskiej profilaktyki jodowej i stosowania suplementacji u każdej ciężarnej o dodatkowe 150 µg jodu od pierwszych tygodni ciąży. Wydaje się, że jedynym przeciwwskazaniem dla takiego postępowania jest świeżo wykryta nadczynność tarczycy.

Ocena właściwej podaży jodu w indywidualnym przypadku ciężarnej jest dość trudna. Najbardziej miarodajnym, ale niemierzalnym przyżyciowo parametrem jest ocena ilości stabilnego jodu w tarczycy: wartość 10-20 mg świadczy o prawidłowej jego podaży.¹⁰ Inne wskaźniki można obserwować dynamicznie w miarę rozwoju ciąży, a o niedoborze jodu mogą świadczyć:

• zmniejszanie się stężenia fT4 i zwiększanie fT3,

• zwiększanie się stosunku molarnego T3/T4,

• zwiększanie się stężenia TSH,

• zwiększanie się stężenia Tg,