Dostęp Otwarty

Octan uliprystalu (ulipristal acetate, UPA) jest selektywnym modulatorem receptora progesteronowego drugiej generacji, podawanym w pojedynczej dawce 30 mg do 120 h po stosunku bez zabezpieczenia. Podawany w połowie fazy folikularnej powstrzymuje wzrost pęcherzyka. Przyjmowany w dniu szczytu hormonu luteinizującego, może opóźnić pęknięcie pęcherzyka o 24-48 h.24 Lek może więc wpływać na owulację po tym, jak stężenie LH zaczęło rosnąć, gdy metoda Yuzpego i lewonorgestrel nie są skuteczne.

W dwóch badaniach równoważności porównywano octan uliprystalu z lewonorgestrelem. Creinin i wsp. stosowali lewonorgestrel w 2 dawkach w ciągu 72 h po stosunku bez zabezpieczenia i stwierdzili porównywalną skuteczność z UPA (85% [95% PU 68-93%] dla UPA; 69% [95% PU 46-82%] dla LNG).25Nudności występowały częściej w grupie przyjmującej UPA (odpowiednio 29 vs 24%), natomiast inne działania niepożądane występowały równie często. Glasier i wsp. podawali 30 mg UPA lub 1,5 mg LNG w ciągu 120 h po stosunku bez zabezpieczenia.26 Nie odnotowali różnic w liczbie ciąż (1,8% dla UPA i 2,6% dla LNG), a działania niepożądane były podobne w obu grupach.

Metaanaliza danych z dwóch poprzednich badań wykazała, że octan uliprystalu ma istotną statystycznie przewagę nad lewonorgestrelem w przypadku zastosowania w ciągu 24 h (iloraz szans [odds ratio, OR] 0,35; 95% PU 0,11-0,93) i 120 h (OR 0,55; 95% PU 0,32-0,93), co wskazuje na jego większą skuteczność zarówno w przypadku wczesnego, jak i późniejszego podania.26

Miedziana wkładka wewnątrzmaciczna

Miedziana wkładka wewnątrzmaciczna (copper intrauterine device, IUD) została opisana jako opcja antykoncepcji postkoitalnej w 1976 roku.27 W randomizowanym badaniu kontrolowanym z 1987 roku Askalani i wsp. ustalili, że wskaźnik ciąż u kobiet, które zastosowały miedzianą wkładkę wewnątrzmaciczną w ciągu 4 dni po stosunku bez zabezpieczenia, wynosił 2 vs 22% w grupie kontrolnej.28 Uwzględniający badania nierandomizowane przegląd Cochrane dotyczący antykoncepcji doraźnej wykazał wskaźnik niepowodzeń dla miedzianej wkładki wewnątrmacicznej na poziomie 0,09%.22

Ponieważ zagnieżdżenie zarodka następuje 6 do 12 dni po zapłodnieniu, miedziana wkładka wewnątrzmaciczna może być założona w celu zapobieżenia ciąży do 5 dni po owulacji. W rzeczywistości większość kobiet nie wie, kiedy dochodzi u nich do owulacji. Zatem, zgodnie z wieloma protokołami, dozwolone jest założenie miedzianej IUD do 5 dni po stosunku bez zabezpieczenia. Duża skuteczność miedzianej IUD stosowanej w celu doraźnej antykoncepcji, nawet wtedy, gdy jest stosowana do 5 dni po stosunku bez zabezpieczenia, wskazuje, że ta metoda hamuje rozwój ciąży po zapłodnieniu.

Istotną zaletę miedzianej IUD stanowi fakt, że może ona pozostać po założeniu przez 10 lat, zapewniając ciągłą ochronę antykoncepcyjną. Prospektywne badanie kohortowe miedzianej IUD, jako metody antykoncepcji doraźnej, wykazało, że 95,7% kobiet, które urodziły co najmniej jedno dziecko i 80,0% nieródek chciało pozostawić wkładkę po zakończeniu badania.29 Doraźne stosowanie wewnątrzmacicznej wkładki uwalniającej lewonorgestrel nie zostało zbadane i nie jest zalecane.

Względy kliniczne

Mimo że antykoncepcja doraźna została zatwierdzona przez FDA w 1998 roku, jej dostępność pozostała ograniczona z uwagi na konieczność posiadania recepty i opóźnienie związane z wizytą u lekarza. W 2007 roku FDA zezwoliła na wydawanie bez recepty antykoncepcji doraźnej kobietom od 18 roku życia (Plan B i Next Choice). W 2009 roku FDA zmieniła limit wieku, umożliwiając dostęp do antykoncepcji doraźnej kobietom od 17 roku życia. W przypadku młodszych pacjentek, poniżej 17 lat, konieczne jest posiadanie recepty na antykoncepcję doraźną z lewonorgestrelem. Octan uliprystalu wydawany jest tylko na receptę, niezależnie od wieku. Ponieważ stosowanie antykoncepcji doraźnej jest determinowane przez czas, powinno się informować pacjentki o konieczności zadbania o dostęp do niej, zanim zajdzie potrzeba jej użycia. Ważne i zalecane jest przepisywanie leku w przyspieszonym trybie. W przypadku nastolatek poniżej 17 roku życia konieczna jest recepta na jakikolwiek rodzaj antykoncepcji doraźnej. Recepta może też obniżyć koszty w przypadku starszych pacjentek, których ubezpieczyciele refundują jej koszty.

Mimo że antykoncepcja doraźna jest dostępna bez recepty od 2007 roku, badanie przeprowadzone w 2012 roku wykazało braki w wiedzy na poziomie aptek. Wilkinson i wsp. stwierdzili, że chociaż 80% przedstawicieli aptek deklarowało dostępność antykoncepcji doraźnej, tylko 57% z nich znało prawidłowy limit wieku, powyżej którego powinna być ona wydawana bez recepty, a 19% przekazało nieletnim nieprawidłową informację, tj. że otrzymanie antykoncepcji doraźnej jest niemożliwe niezależnie od okoliczności. Taką informację otrzymało tylko 3% ankieterów, którzy podawali się za lekarzy. Badanie ujawniło poważny problem dezinformacji i dostępności metod antykoncepcji doraźnej.30

Przed zastosowaniem doustnej antykoncepcji doraźnej nie jest konieczne ani badanie lekarskie, ani badania laboratoryjne. Nie stwierdzono przeciwwskazań do stosowania antykoncepcji doraźnej w postaci lewonorgestrelu ani ryzyka działania teratogennego w przypadku ciąży poczętej podczas stosowania złożonej antykoncepcji hormonalnej.15 Kobiety, u których istnieją przeciwwskazania do przyjmowania złożonej antykoncepcji hormonalnej, nie powinny stosować metody Yuzpego. Ponieważ octan uliprystalu oraz założenie miedzianej wkładki wewnątrzmacicznej mogą zakłócić lub przerwać rozpoczętą ciążę, należy ją uprzednio wykluczyć, opierając się na wywiadzie, badaniu lekarskim i wyniku testu ciążowego.

Z wyjątkiem miedzianej IUD antykoncepcja doraźna nie zapobiega ciąży w przypadku kolejnych kontaktów seksualnych w tym samym cyklu miesiączkowym. Dlatego należy informować o tym pacjentki i proponować im długoterminowe metody zapobiegania ciąży. Po zastosowaniu antykoncepcji doraźnej nie ma konieczności przeprowadzania planowych kontroli. Należy jednak zalecać pacjentkom wykonanie testów w kierunku ciąży w sytuacji, gdyby miesiączka spóźniała się o ponad tydzień. Należy także poinformować, że antykoncepcja doraźna nie chroni przed zakażeniami przenoszonymi drogą płciową. Wyjściowym punktem do rozmowy z pacjentką i odpowiedzi na jej pytania może być przygotowany przez nas schemat (rycina).

Podsumowanie

Doraźna antykoncepcja stanowi dla kobiet ostatnią szansę zapobiegnięcia nieplanowanej ciąży po stosunku bez zabezpieczenia. Octan uliprystalu jest najskuteczniejszą doustną metodą, szczególnie 72 h po stosunku bez zabezpieczenia, ale jest dostępny tylko na receptę. Lewonorgestrel jest także skuteczny w postkoitalnym zapobieganiu ciąży i mogą go otrzymać bez recepty kobiety od 17 roku życia. Młodsze, poniżej 17 roku życia, muszą posiadać receptę. Metoda Yuzpego może być mniej skuteczna i wiązać się z większą liczbą działań niepożądanych, choć jest przydatna u kobiet, które nie mają dostępu do innych metod antykoncepcji doraźnej lub mają obawy co do zachowania poufności przy nabywaniu tych środków. Miedziana wkładka wewnątrzmaciczna jest najskuteczniejszą metodą antykoncepcji postkoitalnej i ma przewagę polegającą na nieprzerwanej ochronie przez nawet 10 lat, ale założyć ją może tylko specjalista. W przypadku wszystkich metod konieczna jest dobra edukacja oraz zwiększenie dostępności.

Contemporary OB/GYN, Vol. 58, No. 3, March 2013, p. 34. Emergency contraception update. Last chance options.