Opóźnienie we wprowadzeniu powszechnej oceny długości szyjki macicy za pomocą badania ultrasonograficznego skutkowałoby problemem etycznym polegającym na nieposzukiwaniu nieprawidłowości u pacjentek, u których moglibyśmy wdrożyć leczenie. Skuteczność dopochwowego podawania progesteronu wykazano zarówno u kobiet, u których w przeszłości doszło do porodu przedwczesnego, jak i tych bez porodu przedwczesnego w wywiadzie. Zatem ocena długości szyjki macicy powinna być stosowana u wszystkich pacjentek
Jako ginekolodzy położnicy jesteśmy zobowiązani do przekazywania pacjentce informacji na temat długości szyjki macicy. Kluczowe pytanie brzmi: czy każda kobieta ma prawo do uzyskania informacji na temat długości szyjki macicy, jeśli w przypadku stwierdzenia jej skrócenia w badaniu ultrasonograficznym dysponujemy metodą zapobiegania porodowi przedwczesnemu? Odpowiedź na to pytanie jest twierdząca.
Piśmiennictwo
1. United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division, Population Estimates and Projections Section. World Population Prospects, the 2010 Revision. http://esa.un.org/wpp/Excel-Data/mortality.htm. Updated June 2011. Accessed April 18, 2013.
2. MacDorman MF, Mathews TJ. Behind international rankings of infant mortality: how the United States compares with Europe. NCHS Data Brief. 2009:1-8.
3. MacDorman MF. Race and ethnic disparities in fetal mortality, preterm birth, and infant mortality in the United States: an overview. Semin Perinatol. 2011;35:200-208.
4. Beck S, Wojdyla D, Say L, et al. The worldwide incidence of preterm birth: a systematic review of maternal mortality and morbidity. Bull World Health Organ. 2010;88:31-38.
5. Hamilton BE, Hoyert DL, Martin JA, Strobino DM, Guyer B. Annual summary of vital statistics: 2010-2011. Pediatrics. 2013;131:548-558.
6. Heath VC, et al. Cervical length at 23 weeks of gestation: prediction of spontaneous preterm delivery. Ultrasound Obstet Gynecol. 1998;12:312-317.
7. Hassan SS, Romero R, Berry SM, et al. Patients with an ultrasonographic cervical length < or = 15 mm have nearly a 50% risk of early spontaneous preterm delivery. Am J Obstet Gynecol. 2000;182:1458-1467.
8. Fonseca EB, Celik E, Parra M, Singh M, Nicolaides KH. Progesterone and the risk of preterm birth among women with a short cervix. N Engl J Med. 2007;357:462-469.
9. Hassan SS, Romero R, Vidyadhari D, et al. Vaginal progesterone reduces the rate of preterm birth in women with a sonographic short cervix: a multicenter, randomized, double-blind, placebocontrolled trial. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;38:18-31.
10. Romero R, Nicolaides K, Conde-Agudelo A, et al. Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic short cervix in the midtrimester decreases preterm delivery and neonatal morbidity: a systematic review and metaanalysis of individual patient data. Am J Obstet Gynecol. 2012;206:124. e1-19.
11. Cahill AG, Odibo AO, Caughey AB, et al. Universal cervical length screening and treatment with vaginal progesterone to prevent preterm birth: a decision and economic analysis. Am J Obstet Gynecol. 2010;202:548. e1-8.
12. Werner EF, Han CS, Pettker CM, et al. Universal cervical length screening to prevent preterm birth: a cost-effectiveness analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;38:32-37.
13. Page J, Emerson J, Cahill A, et al. The impact of cervical length on the costeffectiveness of vaginal progesterone as a preterm birth intervention. Am J Obstet Gynecol. 2013;208(Suppl 1):S66.
14. Liggins GC, Howie RN. A controlled trial of antepartum glucocorticoid treatment for prevention of the respiratory distress syndrome in premature infants. Pediatrics.1972;50:515-525.
15. The effect of antenatal steroids for fetal maturation on perinatal outcomes. National Institutes of Health Consensus Statement. 1994;12(2):1-24.
PRZECIW
Względy pragmatyczne przemawiają przeciwko badaniom skriningowym
Patrick S. Ramsey, MD, MSPH
Badania skriningowe oceniające długość szyjki macicy stały się ważnym narzędziem klinicznym służącym do szacowania ryzyka porodu przedwczesnego. Iams i wsp. wykazali istnienie odwrotnej zależności między długością szyjki macicy a ryzykiem porodu przedwczesnego, wywołując tym samym ogromny entuzjazm wobec wykorzystania oceny długości szyjki macicy jako potencjalnego badania skriningowego.1 Warunkiem sine qua non testów skriningowych jest jednak dostępność skutecznej metody interwencji.
Kilka przeprowadzonych ostatnio badań sugeruje zastosowanie progesteronu w celu zapobiegania porodowi przedwczesnemu u kobiet ze skróconą szyjką macicy.2-4 W podwójnie ślepej próbie kontrolowanej placebo, przeprowadzonej u 413 kobiet z szyjką macicy <15 mm, Fonseca i wsp. wykazali, że mikronizowany progesteron skutecznie zapobiegał porodowi przedwczesnemu przed 34 tygodniem ciąży.2 W podwójnie ślepej próbie kontrolowanej placebo przeprowadzonej u 465 pacjentek, u których długość szyjki macicy wynosiła 10-20 mm, Hassan i wsp. zaobserwowali znaczną redukcję liczby porodów przedwczesnych przed 33 tygodniem ciąży oraz zachorowalności noworodków u kobiet otrzymujących progesteron dopochwowo.3
W przeciwieństwie do tych badań w podwójnie ślepej próbie kontrolowanej placebo przeprowadzonej przez Grobmana i wsp. u 657 nieródek nie wykazano korzyści z zastosowania kapronianu 17α-hydroksyprogesteronu w celu zapobiegania porodowi przedwczesnemu przed 37 tygodniem ciąży u tych kobiet, u których długość szyjki macicy wynosiła <30 mm.4 Rozbieżne rezultaty tych badań sprawiły, że pojawiły się głosy za upowszechnieniem badań skriningowych oceniających długość szyjki macicy, ale istotne względy pragmatyczne przemawiają stanowczo przeciwko nim.
Po pierwsze, wspomniane badania zostały przeprowadzone przy zastosowaniu jednolitych kryteriów kwalifikacji, wystandaryzowanych metod oceny długości szyjki macicy, przy tej samej ocenie zgodności i harmonogramie wizyt kontrolnych. Podczas gdy użyte w tych badaniach protokoły postępowania były zbieżne, różniły je kryteria włączania pacjentek.2-4 Badania różniły się też pod względem wieku ciąży w chwili badania skriningowego, zastosowanej interwencji z użyciem progesteronu oraz progu długości szyjki macicy, przy którym stosowano interwencję. Podstawy do powszechnego stosowania badań skriningowych na ich podstawie są więc słabe.
Historycznie podobna sytuacja miała miejsce w przypadku powszechnych badań skriningowych i leczenia bakteryjnego zakażenia pochwy (bacterial vaginosis, BV). Początkowe badania przy użyciu różnych definicji i sposobów leczenia BV, prowadzone w populacjach dużego ryzyka, sugerowały korzyści związane z prewencją porodów przedwczesnych. Także wówczas przedwcześnie przekonywano o potrzebie powszechnych badań skriningowych i leczenia kobiet z grupy małego ryzyka, a następnie wycofano się z tych zaleceń wobec braku potwierdzenia w dalszych dużych badaniach randomizowanych.
Kolejną zasadą dotyczącą badań skriningowych jest efektywność kosztowa. Wymienione wyżej badania wymagały skriningu ogromnej liczby kobiet, a w rezultacie prowadziły do zidentyfikowania małego odsetka ciężarnych ze skróconą szyjką macicy (odpowiednio n = 24 620; 32 091 i 15 435), co nasuwa pytanie o ich efektywność kosztową.2-4
Przeprowadzona w 2010 roku analiza ekonomiczna wykazała, że w porównaniu do rozwiązań alternatywnych powszechna skriningowa ultrasonograficzna ocena długości szyjki macicy oraz leczenie progesteronem podawanym dopochwowo były efektywne kosztowo i powodowały największą redukcję porodów przedwczesnych przed 34 tygodniem ciąży.5Taka uproszczona analiza nie uwzględniała kosztów ani nieprzewidzianych konsekwencji niepotrzebnie przeprowadzonych interwencji, takich jak założenie szwu szyjkowego, zastosowanie antybiotyków i leków tokolitycznych. Jest to szczególnie istotne dla 60% kobiet ze skróconą szyjką macicy, u których nie dochodzi ostatecznie do porodu przedwczesnego. Dane z badania Hassan sugerowały, że 14 kobiet wymagałoby leczenia w celu zapobieżenia jednemu porodowi przedwczesnemu przed 33 tygodniem ciąży, a 22, aby zapobiec jednemu incydentowi zespołu niewydolności oddechowej.3 O ile dane te wydają się korzystne, są wynikiem rygorystycznego podejścia do badań randomizowanych.
Powszechna ocena długości szyjki macicy w populacji ogólnej przy źle przygotowanych protokołach skriningowych, zróżnicowanych technikach pomiaru, braku wystandaryzowanego dawkowania progesteronu oraz różnych stosowanych w praktyce metodach interwencji alternatywnych doprowadzi do znacznej redukcji korzyści i istotnego wzrostu kosztów.
Biorąc pod uwagę dokonany w 2013 roku przegląd bazy Cochrane, „obecnie nie ma wystarczających dowodów, aby rekomendować rutynowe badania skriningowe u ciężarnych ze skróconą szyjką macicy stwierdzoną w przezpochwowym badaniu ultrasonograficznym ani w przypadkach występowania objawów, ani bez nich”.6 Nie należy zatem obecnie popierać przeprowadzania powszechnych badań skriningowych oceniających długość szyjki macicy.
Contemporary OB/GYN, Vol. 58, No. 5, May 2013, p. 52. Cervical lenght measurement and preterm birth.
Piśmiennictwo
1. Iams JD, Goldenberg RL, Meis PJ, et al. The length of the cervix and the risk of spontaneous premature delivery. National Institute of Child Health and Human Development Maternal Fetal Medicine Unit Network. N Engl J Med. 1996;334(9):567-572.
2. Fonseca EB, Celik E, Parra M, Singh M, Nicolaides KH. Fetal Medicine Foundation Second Trimester Screening Group. Progesterone and the risk of preterm birth among women with a short cervix. N Engl J Med. 2007;357(5):462-469.
3. Hassan SS, Romero R, Vidyadhari D, et al. PREGNANT Trial. Vaginal progesterone reduces the rate of preterm birth in women with a sonographic short cervix: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;38:18-31.
4. Grobman WA, Thom EA, Spong CY, et al. Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units (MFMU) Network. 17 alphahydroxyprogesterone caproate to prevent prematurity in nulliparas with cervical length less than 30 mm. Am J Obstet Gynecol. 2012; 207:390.e1-8.
5. Cahill AG, Odibo AO, Caughey AB, et al. Universal cervical length screening and treatment with vaginal progesterone to prevent preterm birth: a decision and economic analysis. Am J Obstet Gynecol. 2010; 202:548.e1-8.
6. Berghella V, Baxter JK, Hendrix NW. Cervical assessment by ultrasound for preventing preterm delivery. Cochrane Database Syst Rev. 2013;1:CD007235.