Zabiegi małoinwazyjne, laparoskopia i chirurgia z użyciem robota

Ograniczanie toksyczności i inwazyjności leczenia onkologicznego oraz utrzymanie dobrej jakości życia jest obecnie obowiązującym w onkologii trendem. Zastosowanie chirurgii małoinwazyjnej w ginekologii onkologicznej wydaje się naturalną konsekwencją takiego podejścia. Zabiegi laparoskopowe pozwalają na szybszą rekonwalescencję chorych, powodują istotnie mniejszą utratę krwi oraz pozwalają pobrać większą liczbę węzłów chłonnych dzięki lepszej wizualizacji. Z drugiej strony długa krzywa uczenia oraz ograniczone zastosowanie tej metody u otyłych i obciążonych internistycznie pacjentek ograniczają zastosowanie tej techniki. Jeśli chodzi o wyniki leczenia operacyjnego, nie różnią się one pod względem odsetka przeżyć ani powikłań, dlatego laparoskopowe usunięcie macicy i węzłów biodrowych, a także okołoaortalnych u chorych na raka szyjki macicy i raka endometrium jest obecnie uznaną metodą terapeutyczną, wymagającą od operatorów dużych umiejętności oraz ogromnego doświadczenia.

Wprowadzenie systemów wspomaganych przez robota, głównie da Vinci, do chirurgii jamy brzusznej jest kolejnym etapem na drodze do ograniczania inwazyjności. Bez wątpienia robot pomaga operować szybciej, znacznie wygodniej dla chirurga, pozwala także na ograniczenie urazu operacyjnego tkanek oraz utraty krwi. W piśmiennictwie możemy znaleźć dowody na skuteczność chirurgii z użyciem robota w pierwotnym leczeniu raka szyjki macicy i raka endometrium oraz w zabiegach wytrzewienia. Krótka krzywa uczenia i duża precyzja pozwalają zastosować go w leczeniu oszczędzającym unerwienie wegetatywne; ponadto system da Vinci jest doskonałym narzędziem edukacyjnym, pozwalającym na chwilowe bądź ciągłe uczestniczenie osoby kształconej w zabiegu operacyjnym, kontrolowanie jego ruchów itd. Niestety koszt takich procedur ogranicza zastosowanie robota do zabiegów najlepiej wycenianych przez płatnika. Ostatnie raporty Food and Drug Administration sugerują jednak, że mimo swej innowacyjności system da Vinci jest nieopłacalny, nawet dla amerykańskiej opieki zdrowotnej.54-66

Technika węzła wartowniczego

Zastosowanie techniki węzła wartowniczego (sentinel node, SN) ma na celu ograniczenie rozległości zabiegów limfadenektomii w nowotworach złośliwych. Metoda ta pierwotnie była zastosowana w leczeniu raka prącia przez Cabanasa w 1971 roku, następnie w leczeniu czerniaka i raka piersi. Idea polega na założeniu, że nowotwór szerzy się drogą chłonną w sposób uporządkowany i w pierwszej kolejności zajmuje najbliższą stację węzłów chłonnych typową dla danej lokalizacji, czyli tzw. węzeł lub węzły wartownicze. Jeśli węzły chłonne w tej stacji są wolne od przerzutów, zakłada się, że kolejne stacje również są zdrowe i nie wykonuje się systematycznej limfadenektomii. Zastosowanie tej techniki ogranicza szeroki i wielokierunkowy spływ chłonki, jak to się dzieje np. w przypadku raka endometrium. Wyniki dotyczące wczesnych stopni raka sromu i raka szyjki macicy potwierdzają jednak bezpieczeństwo tej metody i pozwalają na ograniczenie wczesnych (powikłania śródoperacyjne, chłonkotok) i późnych (obrzęk kończyn dolnych, torbiele limfatyczne) powikłań związanych z regionalną limfadenektomią. Istnieją jednak doniesienia sugerujące większą liczbę wznów lokoregionalnych po procedurze węzła wartowniczego. Metoda wydaje się zależna od staranności przeprowadzenia samej procedury, ponadto niektórzy sugerują, że założenie jakoby przerzut musiał być widoczny w pierwszej stacji węzłów chłonnych, nie do końca się sprawdza, ponieważ obserwuje się tzw. „skaczące” przerzuty, czyli zajęte węzły chłonne wyższych stacji mimo niezajętego węzła wartowniczego.67-76

Podsumowanie

Osiągnięcie dobrych wyników w leczeniu nowotworów narządów płciowych kobiety wymaga oprócz ciągłego doskonalenia technik zabiegowych ścisłej współpracy ze specjalistami radioterapii, onkologii klinicznej czy patomorfologii. Odpowiednia diagnostyka przedoperacyjna i dobór pacjentek do leczenia chirurgicznego są jednym ze sposobów osiągnięcia dobrych wyników. Przede wszystkim należy jednak skierować nasze wysiłki na zwiększenie wykrywalności wczesnych stadiów choroby nowotworowej, umożliwiających skuteczne leczenie.

Piśmiennictwo

1. Eisenkop SM, Nalick RH, Wang HJ, et al. Peritoneal implant elimination during cytoreductive surgery for ovarian cancer: impact on survival. Gynecol Oncol. 1993;51:224-9.

2. Chi DS, Eisenhauer EL, Lang J, et al. What is the optimal goal of primary cytoreductive surgery for bulky stage IIIC epithelial ovarian carcinoma (EOC)? Gynecol Oncol. 2006;103:559-64.

3. Aletti GD, Dowdy SC, Gostout BS, et al. Aggressive surgical effort and improved survival in advanced-stage ovarian cancer. Obstet Gynecol. 2006;107:77-85.

4. Armstrong DK, Bundy B, Wenzel L, et al. Intraperitoneal cisplatin and paclitaxel in ovarian cancer. N Engl J Med. 2006;354:34-43.

5. Wimberger P, Lehmann N, Kimmig R, et al. Prognostic factors for complete debulking in advanced ovarian cancer and its impact on survival. An exploratory analysis of a prospectively randomized phase III study of the Arbeitsgemeinschaft Gynaekologische Onkologie Ovarian Cancer Study Group (AGO-OVAR). Gynecol Oncol. 2007;106:69-74.

6. Bookman MA, Brady MF, McGuire WP, et al. Evaluation of new platinum-based treatment regimens in advanced-stage ovarian cancer: a Phase III Trial of the Gynecologic Cancer Intergroup. J Clin Oncol. 2009 20;27:1419-25.

7. Barber HR, Brunschwig A. Pelvic exenteration for locally advanced and recurrent ovarian cancer. Review of 22 cases. Surgery. 1965;58:935-7.

8. Engelen MJ, Kos HE, Willemse PH, et al. Surgery by consultant gynecologic oncologists improves survival in patients with ovarian carcinoma. Cancer. 2006;106:589-98.

9. Paulsen T, Kjaerheim K, Kaern J, et al. Improved short-term survival for advanced ovarian, tubal, and peritoneal cancer patients operated at teaching hospitals. Int J Gynecol Cancer. 2006;16(Suppl 1):11-7.

10. Piver MS, Rutledge F, Smith JP. Five classes of extended hysterectomy for women with cervical cancer. Obstet Gynecol. 1974;44:265-72.

11. Mota F, Vergote I, Trimbos JB, et al. Classification of radical hysterectomy adopted by the Gynecological Cancer Group of the European Organization for Research and Treatment of Cancer. Int J Gynecol Cancer. 2008;18:1136-8.

12. Querleu D, Morrow CP. Classification of radical hysterectomy. Lancet Oncol. 2008;9:297-303.

13. Cibula D, Abu-Rustum NR, Benedetti-Panici P, et al. New classification system of radical hysterectomy: emphasis on a three-dimensional anatomic template for parametrial resection. Gynecol Oncol. 2011;122:264-8.

14. Gadducci A, Sartori E, Maggino T, et al Pathological response on surgical samples is an independent prognostic variable for patients with Stage Ib2-IIb cervical cancer treated with neoadjuvant chemotherapy and radical hysterectomy: An Italian multicenter retrospective study (CTF Study). Gynecol Oncol. 2013 Oct 3 (online).

15. Lee DW, Lee KH, Lee JW, et al. Is neoadjuvant chemotherapy followed by radical surgery more effective than radiation therapy for stage IIB cervical cancer? Int J Gynecol Cancer. 2013;23:1303-10

16. Katsumata N, Yoshikawa H, Kobayashi H, et al. Japan Clinical Oncology Group. Phase III randomised controlled trial of neoadjuvant chemotherapy plus radical surgery vs radical surgery alone for stages IB2, IIA2, and IIB cervical cancer: a Japan Clinical Oncology Group trial (JCOG 0102). Br J Cancer. 2013;108:1957-63.

17. Höckel M. Total mesometrial resection: nerve-sparing extended radical abdominal hysterectomy. Zentralbl Gynakol. 2001;123:245-9.

18. Höckel M, Horn LC, Hentschel B, et al. Total mesometrial resection: high resolution nerve-sparing radical hysterectomy based on developmentally defined surgical anatomy. Int J Gynecol Cancer. 2003;13791-803.

19. Höckel M. New concepts for surgical therapy of cervical carcinoma. Pathologe. 2005;26:276-82.

20. Höckel M. Ultra-radical compartmentalized surgery in gynaecological oncology. Eur J Surg Oncol. 2006;32:859-65.

21. Höckel M, Kahn T, Einenkel J, et al. Local spread of cervical cancer revisited: a clinical and pathological pattern analysis. Gynecol Oncol. 2010;117:401-8.

22. Skret A, Skret-Magierło J, Obrzut B. Three classes of pelvic and aortic lymphadenectomy in patients with cervical cancer. Ginekol Pol. 2008;79:370-4.

23. Cibula D, Abu-Rustum NR. Pelvic lymphadenectomy in cervical cancer—surgical anatomy and proposal for a new classification system. Gynecol Oncol. 2010;116:33-7

24. Possover M, Stöber S, Plaul K, Schneider A. Identification and preservation of the motoric innervation of the bladder in radical hysterectomy type III. Gynecol Oncol. 2000;79:154-7.

25. Kato T, Murakami G, Yabuki Y. Does the cardinal ligament of the uterus contain a nerve that should be preserved in radical hysterectomy? Anat Sci Int. 2002;77:161-8.

26. Maas CP, Trimbos JB, DeRuiter MC, van de Velde CJ, Kenter GG. Nerve sparing radical hysterectomy: latest developments and historical perspective. Crit Rev Oncol Hematol. 2003;48:271-9.

27. Kato T, Murakami G, Yabuki Y. A new perspective on nerve-sparing radical hysterectomy: nerve topography and over-preservation of the cardinal ligament. Jpn J Clin Oncol. 2003;33:589-91.

28. Raspagliesi F, Ditto A, Kusamura S, Fontanelli R, Spatti G, Solima E, Zanaboni F, Carcangiu ML. Nerve-sparing radical hysterectomy: a pilot study. Tumori. 2003;89:497-501.

29. Raspagliesi F, Ditto A, Fontanelli R, Solima E, Hanozet F, Zanaboni F, Kusamura S. Nerve-sparing radical hysterectomy: a surgical technique for preserving the autonomic hypogastric nerve. Gynecol Oncol. 2004;93:307-14.

30. Skret A, Nowakowski B, Skret-Magierło J, Baranowski W. [Nerve sparing radical hysterectomy]. Ginekol Pol. 2008;79:92-8.

31. Skret-Magierło J, Naróg M, Kruczek A, Kluza R, Kluz T, Magoń T, Skret A, Wicherek L. Radical hysterectomy during the transition period from traditional to nerve-sparing technique. Gynecol Oncol. 2010;116: 502-5.

32. Chen C, Li W, Li F, Liu P, Zhou J, Lu L, Su G, Li X, Guo Y, Huang L. Classical and nerve-sparing radical hysterectomy: an evaluation of the nerve trauma in cardinal ligament. Gynecol Oncol. 2012;125:245-51.

33. Wu J, Liu X, Hua K, Hu C, Chen X, Lu X. Effect of nerve-sparing radical hysterectomy on bladder function recovery and quality of life in patients with cervical carcinoma. Int J Gynecol Cancer. 2010;20:905-9.

34. Palaia I, Musella A, Bellati F, et al. Simple extrafascial trachelectomy and pelvic bilateral lymphadenectomy in early stage cervical cancer. Gynecol Oncol. 2012;126:78-81.

35. Kim HS, Choi CH, Lim MC, et al. Safe criteria for less radical trachelectomy in patients with early-stage cervical cancer: a multicenter clinicopathologic study. Ann Surg Oncol. 2012;19:1973-9.

36. Hertel H, Köhler C, Grund D et al. German Association of Gynecologic Oncologists (AGO). Radical vaginal trachelectomy (RVT) combined with laparoscopic pelvic lymphadenectomy: prospective multicenter study of 100 patients with early cervical cancer. Gynecol Oncol. 2006;103:506-11.

37. Fruscio R, Villa A, Chiari S, et al. Delivery delay with neoadjuvant chemotherapy for cervical cancer patients during pregnancy: a series of nine cases and literature review. Gynecol Oncol. 2012;126:192-7.

38. Favero G, Chiantera V, Oleszczuk A, et al. Invasive cervical cancer during pregnancy: laparoscopic nodal evaluation before oncologic treatment delay. Gynecol Oncol. 2010;118:123-7.

39. Bader AA, Petru E, Winter R. Long-term follow-up after neoadjuvant chemotherapy for high-risk cervical cancer during pregnancy. Gynecol Oncol. 2007;105:269-72.

40. Enomoto T, Yoshino K, Fujita M, et al. A successful case of abdominal radical trachelectomy for cervical cancer during pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011;158:365-6.

41. Sioutas A, Schedvins K, Larson B, et al. Three cases of vaginal radical trachelectomy during pregnancy. Gynecol Oncol. 2011;121:420-1.

42. Karateke A, Cam C, Celik C et al. Radical trachelectomy in late pregnancy: is it an option? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010;152:112-3.

43. Robova H, Pluta M, Hrehorcak M, et al. High-dose density chemotherapy followed by simple trachelectomy: full-term pregnancy. Int J Gynecol Cancer. 2008;18:1367-71.

44. Kumar S, Podratz KC, Bakkum-Gamez JN, et al.Prospective assessment of the prevalence of pelvic, paraaortic and high paraaortic lymph node metastasis in endometrial cancer. Gynecol Oncol. 2013 Oct 9, doi: 10.1016/j.ygyno.2013.10.002.

45. Alhilli MM, Podratz KC, Dowdy SC, et al. Risk-scoring system for the individualized prediction of lymphatic dissemination in patients with endometrioid endometrial cancer. Gynecol Oncol. 2013;131:103-8.

46. AlHilli MM, Mariani A. The role of para-aortic lymphadenectomy in endometrial cancer. Int J Clin Oncol. 2013;18:193-9.

47. Todo Y, Sakuragi N. Systematic lymphadenectomy in endometrial cancer. J Obstet Gynaecol Res. 2013;39:471-7.

48. Zhang H, Zuo Z, Wang Y, et al. A cohort study evaluating paraaortic lymphadenectomy in endometrial cancer. Oncol Lett. 2012;4:1361-1365.

49. Todo Y, Sakuragi N. Randomized controlled trial versus comparative cohort study in verifying the therapeutic role of lymphadenectomy in endometrial cancer. Int J Clin Oncol. 2013;18:200-6.

50. Sakuragi N. Emerging concept of tailored lymphadenectomy in endometrial cancer. J Gynecol Oncol. 2012;23:210-2.

51. Lowery WJ, Gehrig PA, Ko E, et al. Surgical staging for endometrial cancer in the elderly - is there a role for lymphadenectomy? Gynecol Oncol. 2012;126:12-5.

52. Dogan NU, Gungor T, Karsli F, et al. To what extent should para-aortic lymphadenectomy be carried out for surgically staged endometrial cancer? Int J Gynecol Cancer. 2012;22:607-10.

53. Hiura M, Nogawa T, Matsumoto T, et al. Long-term survival in patients with para-aortic lymph node metastasis with systematic retroperitoneal lymphadenectomy followed by adjuvant chemotherapy in endometrial carcinoma. Int J Gynecol Cancer. 2010;20:1000-5.

54. Fastrez M, Goffin F, Vergote I, et al. Multi-center experience of robot-assisted laparoscopic para-aortic lymphadenectomy for staging of locally advanced cervical carcinoma. Acta Obstet Gynecol Scand. 2013;92:895-901.

55. Obermair A, Gebski V, Frumovitz M, et al. A phase III randomized clinical trial comparing laparoscopic or robotic radical hysterectomy with abdominal radical hysterectomy in patients with early stage cervical cancer. J Minim Invasive Gynecol. 2008;15:584-8.

56. Lowe MP, Chamberlain DH, Kamelle SA, et al. A multi-institutional experience with robotic-assisted radical hysterectomy for early stage cervical cancer. Gynecol Oncol. 2009;113:191-4.

57. Fagotti A, Corrado G, Fanfani F, et al. Robotic single-site hysterectomy (RSS-H) vs. laparoendoscopic single-site hysterectomy (LESS-H) in early endometrial cancer: a double-institution case-control study. Gynecol Oncol. 2013;130:219-23.

58. Lowe MP, Johnson PR, Kamelle SA, et al. A multiinstitutional experience with robotic-assisted hysterectomy with staging for endometrial cancer. Obstet Gynecol. 2009;114:236-43.

59. Vaknin Z, Perri T, Lau S, et al. Outcome and quality of life in a prospective cohort of the first 100 robotic surgeries for endometrial cancer, with focus on elderly patients. Int J Gynecol Cancer. 2010;20:1367-73.

60. Hertel H, Köhler C, Grund D, et al. German Association of Gynecologic Oncologists (AGO). Radical vaginal trachelectomy (RVT) combined with laparoscopic pelvic lymphadenectomy: prospective multicenter study of 100 patients with early cervical cancer. Gynecol Oncol. 2006;103:506-11.

61. Holub Z, Jabor A, Bartos P, et al. Laparoscopic pelvic lymphadenectomy in the surgical treatment of endometrial cancer: results of a multicenter study. JSLS. 2002;6:125-31.

62. Holub Z, Jabor A, Bartos P, et al. Laparoscopic surgery for endometrial cancer: long-term results of a multicentric study. Eur J Gynaecol Oncol. 2002;23:305-10.

63. Zullo F, Palomba S, Russo T, et al. A prospective randomized comparison between laparoscopic and laparotomic approaches in women with early stage endometrial cancer: a focus on the quality of life. Am J Obstet Gynecol. 2005;193:1344-52.

64. Ghezzi F, Cromi A, Bergamini V, et al. Laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy versus total laparoscopic hysterectomy for the management of endometrial cancer: a randomized clinical trial. J Minim Invasive Gynecol. 2006; 13:114-20.

65. Pomel C, Atallah D, Le Bouedec G, et al. Laparoscopic radical hysterectomy for invasive cervical cancer: 8-year experience of a pilot study. Gynecol Oncol. 2003;91:534-9.

66. Chen Y, Xu H, Li Y, et al. The outcome of laparoscopic radical hysterectomy and lymphadenectomy for cervical cancer: a prospective analysis of 295 patients. Ann Surg Oncol. 2008;15:2847-55.

67. Gershenwald JE, Thompson W, Mansfield PF, et al. Multi-institutional melanoma lymphatic mapping experience: the prognostic value of sentinel lymph node status in 612 stage I or II melanoma patients. J Clin Oncol. 1999;17:976-83.

68. Veronesi U, Paganelli G, Viale G, et al. A randomized comparison of sentinel-node biopsy with routine axillary dissection in breast cancer. N Engl J Med. 2003;349:546-53.

69. Mansel RE, Fallowfield L, Kissin M, et al. Randomized multicenter trial of sentinel node biopsy versus standard axillary treatment in operable breast cancer: the ALMANAC Trial. J Natl Cancer Inst. 2006;98:599-609.

70. Louis-Sylvestre C, Evangelista E, Leonard F, et al. Sentinel node localization should be interpreted with caution in midline vulvar cancer. Gynecol Oncol. 2005;97:151-4.

71. Van der Zee AG, Oonk MH, De Hullu JA, et al. Sentinel node dissection is safe in the treatment of early-stage vulvar cancer. J Clin Oncol. 2008 20;26:884-9.

72. Radziszewski J, Kowalewska M, Jedrzejczak T, et al. The accuracy of the sentinel lymph node concept in early stage squamous cell vulvar carcinoma. Gynecol Oncol. 2010;116:473-7.

73. Angioli R, Palaia I, Cipriani C, et al. Role of sentinel lymph node biopsy procedure in cervical cancer: a critical point of view. Gynecol Oncol. 2005;96:504-9.

74. Di Stefano AB, Acquaviva G, Garozzo G, et al. Lymph node mapping and sentinel node detection in patients with cervical carcinoma: a 2-year experience. Gynecol Oncol. 2005;99:671-9.

75. Altgassen C, Hertel H, Brandstädt A, et al. AGO Study Group. Multicenter validation study of the sentinel lymph node concept in cervical cancer: AGO Study Group. J Clin Oncol. 2008;26:2943-51.

76. Lécuru F, Mathevet P, Querleu D, et al.Bilateral negative sentinel nodes accurately predict absence of lymph node metastasis in early cervical cancer: results of the SENTICOL study. J Clin Oncol. 2011;29:1686-91.

Do góry