Dostęp Otwarty


Dwa scenariusze kliniczne prezentujące zastosowanie stadiów zaawansowania IUGR

Scenariusz 1: Płód:   

  1. Szacunkowa masa płodu poniżej 10 centyla   
  2. Prawidłowy indeks pulsacji w tętnicy pępowinowej i tętnicy środkowej mózgu   
  3. Wiek ciążowy: 26 tygodni   
  4. Wskaźnik ilości płynu owodniowego = 8 cm   
  5. Bez patologii u matki i dziecka

Klasyfikacja: idiopatyczne IUGR w stadium 0, 26 tygodni

Scenariusz 2: Płód:   

  1. Szacunkowa masa płodu poniżej 10 centyla   
  2. Nieprawidłowy indeks pulsacji w tętnicy pępowinowej (obecność przepływu końcoworozkurczowego)   
  3. Wiek ciążowy: 26 tygodni   
  4. Wskaźnik ilości płynu owodniowego = 8 cm   
  5. Utrwalone nadciśnienie tętnicze

Klasyfikacja: IUGR w I stadium, 26 tygodni, utrwalone nadciśnienie tętnicze

Termin porodu

Zalecenia dotyczące terminu porodu pochodzą z kilku badań. Początkowo za parametr determinujący termin porodu uważano utratę „efektu oszczędzania mózgu”.31 W innych badaniach donoszono o tymczasowej sekwencji zmian w badaniu doplerowskim, poprzedzających początek późnych deceleracji.32 Wczesne zmiany w badaniu doplerowskim zachodzą u wszystkich płodów z IUGR, podczas gdy późne zmiany pojawiają się w idiopatycznym IUGR oraz tylko niekiedy w przypadku wystąpienia stanu przedrzucawkowego33 W idiopatycznym IUGR zmiany są łatwe do przewidzenia i pojawiają się jedna po drugiej. Natomiast u ciężarnych ze stanem przedrzucawkowym zmiany są niemożliwe do przewidzenia, mogą się pojawić w ciągu kilku godzin i w większości przypadków nie zachodzą, ponieważ dochodzi do porodu ze wskazań matczynych.33

Przeprowadzono mało badań randomizowanych z grupą kontrolną, które dałyby odpowiedź na pytanie, kiedy powinno dojść do porodu w przypadku rozpoznania IUGR. W randomizowanym badaniu Growth Restriction Interventional Trial (GRIT) porównywano dwie strategie postępowania: natychmiastowy i opóźniony poród u pacjentek z grupy dużego ryzyka w przypadku niejasnej sytuacji klinicznej.34 Wyniki wykazały, że różnice między tymi dwiema grupami pod względem okołoporodowej zachorowalności i śmiertelności, oceny neurologicznej 2 lata po porodzie oraz oceny długoterminowej nie były istotne statystycznie.35 Jednak nie we wszystkich przypadkach monitorowano stan płodu przez określanie profilu biofizycznego oraz badanie doplerowskie przed porodem (z wyjątkiem tętnicy pępowinowej). Ponadto objęte badaniem płody z IUGR reprezentowały populację heterogeniczną, ponieważ w badaniu tym u jednej czwartej płodów przepływ w tętnicy pępowinowej był prawidłowy, co wskazywało, że mogły mieć po prostu małą masę urodzeniową.

W drugim badaniu randomizowanym Disproportionate Intrauterine Growth Intervention Trial at Term (DIGITAT) porównywano łącznie zachorowalność i śmiertelność noworodków z ciąż, w których rozpoznano IUGR po 36 tygodniu w przypadku natychmiastowej indukcji porodu w stosunku do podejścia wyczekującego i monitorowania stanu matki i płodu. W badaniu analizowano także ciężką chorobowość wśród matek, jakość ich życia i koszty, a także wyniki neurorozwojowe i neurobehawioralne 2 lata po porodzie. Z badania płynął wniosek, że w przypadku podejrzenia IUGR w terminie porodu nie ma istotnych różnic pod względem niepożądanych zdarzeń u matki ani noworodka między natychmiastową indukcją porodu a postępowaniem wyczekującym.36-40

Przeprowadzone ostatnio wieloośrodkowe prospektywne badanie obserwacyjne dowiodło, że nieprawidłowy wynik badania doplerowskiego tętnicy pępowinowej oraz szacunkowa masa płodu poniżej 3 centyla były skorelowane z powikłaniami okołoporodowymi.41

Termin porodu w przypadku bardzo niedojrzałych płodów z IUGR

Obecnie nie jest możliwe określenie optymalnego terminu porodu w przypadku bardzo niedojrzałych płodów z IUGR. W Stanach Zjednoczonych większość lekarzy podejmuje decyzję o terminie porodu na podstawie nieprawidłowych wyników badań przedporodowych, nieprawidłowego profilu biofizycznego bądź kategorii II lub III NST. Pod względem wskaźnika przeżywalności najwięcej problemów nastręcza noworodek z IUGR między 25 a 30 tygodniem ciąży. Z naszego doświadczenia wynika, że dzieci z IUGR urodzone przed 25 tygodniem ciąży nie przeżywają, w przeciwieństwie do wszystkich dzieci z IUGR urodzonych po 30 tygodniu ciąży.42

Brakuje wiarygodnych danych co do optymalnego terminu porodu w przypadku bardzo niedojrzałych płodów z zahamowaniem wzrastania. Zgodnie z praktyką naszego ośrodka poród w przypadku bardzo niedojrzałych płodów z IUGR wywołujemy w przypadkach występowania kategorii III NST lub nieprawidłowego BPP (4/8 potwierdzone w odstępie 2 godzin w przypadku kategorii II NST lub BPP na poziomie 2/8 niezależnie od NST).

USG metodą Dopplera jako wskazanie do porodu

Jak zauważono wyżej, płody z IUGR w stadium I lub wyższym oraz z nieprawidłowymi wynikami badań doplerowskich należy objąć dokładnym monitoringiem. Zaleca się wykonywanie badań przedporodowych z częstotliwością od dwóch razy tygodniowo do kilku razy dziennie, w zależności od nasilenia zaburzeń. Nie udowodniono korzyści z porodu wyłącznie na podstawie nieprawidłowych wyników badań doplerowskich i płody z nieprawidłowymi wynikami tych badań w większości przypadków radzą sobie dobrze przy dobrych wynikach badań przedporodowych. W przypadku stwierdzenia III kategorii NST istnieje uzasadnienie dla natychmiastowego porodu.

Sposób porodu w przypadku IUGR

W przypadku braku przepływu lub obecności przepływu wstecznego w tętnicy pępowinowej dane przemawiają za porodem przez cięcie cesarskie. W innych przypadkach postępowanie jest indywidualizowane i cięcie może być też wskazane w przypadku płodu ≥34 tygodni z nieprawidłowym współczynnikiem skurczowo-rozkurczowym w tętnicy pępowinowej, ale prawidłowym profilem biofizycznym.

Podsumowanie

IUGR wtórny do niewydolności łożyska pozostaje główną przyczyną zachorowalności i śmiertelności okołoporodowej w Stanach Zjednoczonych. Nie istnieje jedno badanie, które miałoby przewagę w określaniu terminu porodu płodów z IUGR.

W naszym ośrodku podejmujemy decyzję na podstawie kategorii testu niestresowego lub nieprawidłowego profilu biofizycznego. Monitorujemy poważne przypadki płodów z IUGR (wsteczny przepływ w tętnicy pępowinowej i/lub wsteczny przepływ w przewodzie żylnym), wykonując trzy NST na dobę (co 8 godzin) i jeden BPP na dobę. Podajemy także w tych przypadkach przed porodem kortykosteroidy. W niektórych przypadkach ciągle monitorowane jest tętno płodu. Sądzimy, że zyskując kilka dni lub tydzień między 25 a 30 tygodniem ciąży, możemy wpłynąć na przyszłość płodu z IUGR.33

Contemporary OB/GYN, Vol. 58, No. 10, October 2013, p. 28. Detection and surveillance of IUGR.