Tego, jak dalece niektórzy koledzy są skłonni przyjąć taki pogląd, najlepiej dowodzi niedawna praca opublikowana przez tę samą fińską grupę, która wprowadziła koncepcję eSET na śwecie.21 W tej pracy autorzy, którzy sami początkowo proponowali eSET tylko odpowiednim pacjentkom, obecnie proponują eSET kobietom w wieku do 44 lat.

Czy można odpowiedzialnie proponować pacjentce eSET w wieku 44 lat, ponieważ zawsze będzie ona mogła mieć kolejne dziecko 12-18 miesięcy później? Nie sądzę.5

Contemporary OB/GYN, Vol. 58, No. 9, September 2013, p. 40. For some IVF patients, twins are the best outcome.

Piśmiennictwo

1. Jones HW Jr. Iatrogenic multiple births: a 2003 checkup. Fertil Steril. 2007;87(3):453-455.

2. Gleicher N, Oleske DM, Tur-Kaspa I, Vidali A, Karande V. Reducing the risk of high-order multiple pregnancy after ovarian stimulation with gonadotropins. N Engl J Med. 2000;343(1):2-7.

3. Templeton A, Morris JK. Reducing the risk of multiple births by transfer of two embryos after in vitro fertilization. N Engl J Med. 1998;339(9):573-577.

4. Vilska S, Tiitinen A, Hydén-Granskog C, Hovatta O. Elective transfer of one embryo results in an acceptable pregnancy rate and eliminates the risk of multiple births. Hum Reprod. 1999;14(9):2392-2395.

5. Gleicher N. The irrational attraction of elective single-embryo transfer (eSEt). Hum Reprod. 2013;28(2):294-297.

6. Gleicher N, Barad D. Twin pregnancy, contrary to consensus, is a desirable outcome in infertility. Fertil Steril. 2009;91(6):2426-2431.

7. Gleicher N, Campbell DP, et al. The desire for multiple births in couples with infertility problems contradicts present practice patterns. Hum Reprod. 1995;10(5):1079-1084.

8. Pandian Z, Marjoribanks J, Ozturk O, Serour G, Bhattachaya S. Number of embryos for transfer following in-vitro fertilisation or intracytoplasmic sperm injection. Cochrane Database Syst Rev. 2013.

9. Scotland GS, McNamee P, Peddie VL, Bhattacharya S. Safety versus success in elective single embryo transfer: women’s preferences for outcomes of in vitro fertilisation. BJOG. 2007;114(8):977-983.

10. Helmerhorst FM, Perquin DA, Donker D, Keirse MJ. Perinatal outcome of singletons and twins after assisted conception: a systematic review of controlled studies. BMJ. 2004;328(7434):261.

11. Keirse MJ, Helmerhorst FM. How many eggs? BMJ. 2004;329(7461):302-303.

12. Källén B, Finnström O, Lindam A, Nilsson E, Nygren KG, Olausson PO. Selected neonatal outcomes in dizygotic twins after IVF versus non-iVF pregnancies. BJOG. 2010;117(6):676-682.

13. Messerschmidt A, Olischar M, Birnbacher R, Weber M, Pollak A, Leitich H. Perinatal outcome of preterm infants <1500 g after IVF pregnancies compared with natural conception. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2010;95(3):F255-229.

14. Vasario E, Borgarello V, Bossotti C, et al. IVF twins have similar obstetric and neonatal outcome as spontaneously conceived twins: a prospective follow-up study. Reprod Biomed Online. 2010;21(3):422-428.

15. Yang H, Choi YS, Nam KH, Kwon JY, Park YW, Kim YH. Obstetric and perinatal outcomes of dichorionic twin pregnancies according to methods of conception: spontaneous versus in-vitro fertilization. Twin Res Hum Genet. 2011;14(1):98-103.

16. Tomic V, Tomic J. Neonatal outcome of IVF singletons versus naturally conceived in women aged 35 years and over. Arch Gynecol Obstet. 2011;284(6):1411-1416.

17. Källén AJ, Finnström OO, Lindam AP, Nilsson EM, Nygren KG, Olausson PM. Cerebral palsy in children born after in vitro fertilization. is the risk decreasing? Eur J Paediatr Neurol. 2010;14(6):526-530.

18. Sazonova A, Källen K, thurin-Kjellberg A, Wennerholm UB, Bergh C. Neonatal and maternal outcomes comparing women undergoing two in vitro fertilization (IVF) singleton pregnancies and women undergoing one IVF twin pregnancy. Fertil Steril. 2013;99(3):731-737.

19. Gleicher N, Barad DH. Mistaken advocacy against twin pregnancies following IVF. J Assist Reprod Genet. 2013;30(4):575-579.

20. Benute GR, Nozzella DC, Prohaska C, Liao A, de Lucia MC, Zugaib M. Twin pregnancies: evaluation of major depression, stress, and social support. Twin Res Hum Genet. 2013;16(2):629-633.

21. Niinimäki M, Suikkari AM, Mäkinen S, Söderström-Antilla V, Martikainen H. Elective single-embryo transfer in women aged 40-44 years. Hum Reprod. 2013;28(2):331-335.

Komentarz

Prof. dr hab. n. med. Marian Szamatowicz

Klinika Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej UM w Białymstoku,
Instytut Medyczny PWSIiP w Łomży

W powyższym artykule dr Gleicher prezentuje stanowisko, że dla pacjentek, u których zastosowano metodę in vitro, ciąża bliźniacza jest optymalnym wynikiem leczenia. Z tego typu stanowiskiem nie wszyscy się zgadzają. Nie powinna podlegać dyskusji opinia, że pozaustrojowe zapłodnienie jest największym osiągnięciem medycyny klinicznej XX wieku. Wiele niepłodnych par, które wcześniej nie mogły liczyć na ciążę i na własne potomstwo, teraz dostało swoją szansę. Natomiast sposób podejścia do leczenia za pomocą in vitro i filozofia postępowania są wyraźnie zróżnicowane.

W Stanach Zjednoczonych nadal dominuje praktyka, w której sukces mierzy się liczbą urodzin na cykl (live birth/cycle). Są ośrodki, w których ten wskaźnik osiąga wartość 65. Odwrotnie w Europie, ale także w wielu innych krajach, złotym standardem leczenia staje się urodzenie żywego i zdrowego dziecka. W czasie ostatniego spotkania European Society for Human Reproduction and Embryology (ESHRE) w Londynie w lipcu br. prezentowano dość jednoznacznie pogląd, że bezpieczeństwo IVF jest podstawowym zadaniem, a ciąże wielopłodowe stanowią największe ryzyko i powikłanie przy zastosowaniu ART (assisted reproductive technology). Zestawienie wyników leczenia zebranych przez European IVF Monitoring (EIM) i przez Society for Assisted Reproductive Technology (SART) odzwierciedla wyraźnie różnice. W Europie wskaźnik ciąż bliźniaczych wynosi około 21%, z wyraźnym zróżnicowaniem w poszczególnych krajach (23,5% w Wielkiej Brytanii i 6,6% w Szwecji). Według SART w Stanach Zjednoczonych (dane za 2011 rok) ciąże bliźniacze u młodych kobiet do 35 r.ż. stanowiły 30,8% i były następstwem przenoszenia więcej niż jednego zarodka (średnio 1,9).

Ciąża bliźniacza może się zakończyć urodzeniem dwojga zdrowych dzieci, ale z obserwacji dość jednoznacznie wynika, że jest ona potencjalną przyczyną niekwestionowanych powikłań. Przed podjęciem decyzji o sposobie prowadzenia procedury in vitro (planowe przenoszenie jednego czy dwóch zarodków) nie ma możliwości ostatecznego przewidzenia rezultatu podjętej decyzji, ale zasada eliminowania czy minimalizowania powikłań powinna mieć charakter uniwersalny. Jest również w takim podejściu dość istotny element ekonomiczny. Według niektórych danych koszt ciąży bliźniaczej jest pięciokrotnie wyższy niż ciąży pojedynczej.

Zdumiewa mnie sposób interpretacji wyników badań innych autorów, które według Gleichera mają uzasadniać jego stanowisko. W powyższym artykule, ale także w pracy „Mistaken advocacy against twin pregnancies following IVF” (J Assist Reprod Genet, 2013;30: 575-9) Gleicher powołuje się na opracowanie autorów skandynawskich i określa je jako „historyczne porównanie”. Otóż autorzy skandynawscy stwierdzają, że liczba porodów przedwczesnych, porodów bardzo wczesnych, przypadków małej masy urodzeniowej, bardzo małej masy urodzeniowej i opóźnień w rozwoju ciąży wzrastała dramatycznie w przypadkach ciąż bliźniaczych po IVF w porównaniu z dwiema ciążami pojedynczymi u tej samej kobiety. Notowano również częstsze zaburzenia oddechowe, występowanie posocznicy i żółtaczki. W wymienionej powyżej pracy autorzy piszą, że zespół szwedzki niewłaściwie zinterpretował wyniki własnych obserwacji, wskazując na dramatyczny wzrost zagrożeń matczynych i płodowych w ciążach bliźniaczych.

Myślę, że można zgodzić się z sugestią, aby pacjentka uczestniczyła w podejmowaniu decyzji o sposobie prowadzenia leczenia za pomocą in vitro. Należy jednak pamiętać, że jeśli zdarzą się powikłania, odpowiedzialność i konsekwencje ponosi placówka prowadząca leczenie, a czasami także lekarz.

Do góry