Komentarz

Przedwczesne odpływanie płynu owodniowego (PPROM) jest poważnym powikłaniem ciąży prowadzącym do przedwczesnego jej zakończenia i/lub powikłań zapalnych u matki, płodu i noworodka. Powyższy artykuł podsumowuje zmiany w postępowaniu wobec kobiet z PPROM w perspektywie ostatnich siedmiu lat.

Przyczyny przedwczesnego pęknięcia pęcherza płodowego są najczęściej infekcyjne, choć często tło pozostaje nieznane, a ze względu na różny wiek ciążowy wystąpienia tego powikłania ciągle brakuje jednolitych zaleceń na temat postępowania.

Szew okrężny na szyjce macicy u ciężarnych dotkniętych problemem odpływania płynu owodniowego może stanowić czynnik ryzyka szybszego rozwoju zakażenia. Nie stwierdzono jednak istotnej różnicy w czasie trwania ciąży ze względu na pozostawienie lub usunięcie szwu okrężnego. Również stanowisko ACOG w takich sytuacjach nie jest jednoznaczne. Zawsze jednak należy wziąć pod uwagę większe ryzyko rozwoju chorioamnionitis u kobiet z PPROM i pozostawianym szwem na szyjce. Obserwacje kliniczne wskazują na uzyskanie lepszych efektów klinicznych dzięki usuwaniu szwu – niższą zachorowalność noworodków u kobiet z PPROM – dlatego należy rekomendować takie postępowanie. W Polsce dosyć powszechnie u kobiet z niewydolnością szyjki stosuje się pessar kołnierzowy, brakuje jednak obserwacji dotyczących postępowania w przypadku odpływania płynu owodniowego w takich sytuacjach. Zdjęcie pessara nie jest czynnością urazową, jego usunięcie nie traumatyzuje zatem ciężarnej.

Sporny jest również sposób postępowania wobec ciężarnych z PPROM powyżej 34 tygodnia ciąży. Dotychczas zalecano indukcję porodu lub inny sposób zakończenia ciąży. Obecnie na podstawie wyników randomizowanych badań stwierdzono, że utrzymanie ciąży do 37 tygodnia nie jest związane ze znaczącym wzrostem ryzyka rozwoju infekcji u noworodków. Wydaje się więc, że aby móc przedłużać ciążę powikłaną PPROM powyżej ukończonego 34, a nawet aż do 37 tygodnia ciąży, należy monitorować laboratoryjne parametry zakażenia.

Zalecenia ACOG dotyczące stosowania steroidoterapii u kobiet z PPROM do ukończonego 34 tygodnia są zgodne z obecnie stosowanym w Polsce sposobem postępowania. Jest to procedura bezwarunkowo zalecana w sytuacji przewidywania przedwczesnego zakończenia ciąży przed ukończeniem 34 tygodnia, bez względu na to, czy zakończenie ciąży planowane jest w obecnym miejscu hospitalizacji, czy przewiduje się transport ciężarnej do ośrodka o wyższym stopniu referencyjności.

Podawanie magnezu w przypadkach PPROM jako sposób ochrony ośrodkowego układu nerwowego zarówno u kobiet z PPROM, jak i z zachowanym pęcherzem płodowym przed 32 tygodniem ciąży jest uzasadnione i powinno być stosowane, co czasem niestety umyka uwadze położników. ACOG również zaleca stosowanie tej terapii do ukończenia 32 tygodnia ciąży.

Indukcja porodu u pacjentki z PPROM często budzi kontrowersje, należy jednak rozważyć taki sposób postępowania po ukończeniu 34 tygodnia ciąży dla uniknięcia powikłań zapalnych u noworodka. Podjęcie takich decyzji wymaga dyskusji i rozważenia wszystkich znanych za i przeciw w celu wyboru najwłaściwszego sposobu postępowania.

Reasumując, należy podkreślić, że decyzje podejmowane wobec ciężarnych dotkniętych problemem przedwczesnego odpływania płynu owodniowego uzależnione są od zaawansowania ciąży i aktualnej sytuacji klinicznej, stosowanie powyższych zaleceń powinno być jednak powszechne i prowadzić do poprawy opieki nad pacjentką w ciąży powikłanej PPROM.