Dostęp Otwarty

Ostatnią definicją słowniczka jest definicja „analgezji regionalnej”, którą może być „analgezja zewnątrzoponowa, połączona analgezja podpajęczynówkowa i zewnątrzoponowa, a także analgezja podpajęczynówkowa”.

Kolejne punkty postanowień ogólnych regulują m.in. obowiązek stworzenia – w podmiocie leczniczym udzielającym świadczeń szpitalnych i posiadającym oddział położniczy – swoistego „regulaminu” postępowania w łagodzeniu bólu porodowego (pkt 3). Ma on być sporządzony w formie pisemnej, uwzględniając treść omawianych standardów, ale również „metody łagodzenia bólu porodowego” dostępne w danym podmiocie. Z takiej formy zapisu wynikałoby zatem, że nie wszystkie formy łagodzenia bólu porodowego wymienione w standardach muszą być dostępne w każdym podmiocie leczniczym posiadającym oddział położniczy!

Regulamin taki (pkt 4) ma powstać w formie uzgodnienia między przedstawicielami lekarzy prowadzących analgezję regionalną porodu, lekarzami położnikami i lekarzami neonatologami lub pediatrami. Wydaje się, że twórcy standardów mieli na myśli uzgodnienia dokonane między ordynatorami lub kierownikami odpowiednich oddziałów lub zespołów (lub lekarzami przez nich wyznaczonymi). W procesie uzgodnień na równych prawach uczestniczyć mają również przedstawiciele położnych, pielęgniarek oraz położnych anestezjologicznych i pielęgniarek anestezjologicznych. Stworzony regulamin musi zaakceptować kierownik podmiotu leczniczego, a jeżeli nie jest on lekarzem – jego zastępca do spraw medycznych. Cały personel uczestniczący w procedurach łagodzenia bólu porodowego ma obowiązek (pkt 6) zapoznać się z ustanowioną w danym szpitalu procedurą.

Kierownik podmiotu leczniczego, w porozumieniu z lekarzem kierującym zespołem położniczym, lekarzem kierującym zespołem anestezjologii i intensywnej terapii oraz odpowiednimi położnymi i pielęgniarkami oddziałowymi (bloku położniczego, oddziału anestezjologii i intensywnej terapii, bloku operacyjnego), jest zobowiązany do „zapewnienia odpowiedniego personelu do realizacji świadczeń” (pkt 5).

Wydaje się, że powyższy fragment stanowi najistotniejszy zapis z punktu widzenia realnego zapewnienia dostępu pacjentek do łagodzenia bólu porodowego. W wyniku zdecydowanych reakcji Rzecznika Praw Pacjenta szpitale odstąpiły od powszechnej jeszcze parę lat temu praktyki wymuszania, np. wykupu „cegiełek” na opiekę anestezjologiczną (jak wykupisz „cegiełkę” – znieczulenie będzie, jak nie – to „nie mamy wystarczającej ilości środków z kontraktu z NFZ”). Powszechny brak wystarczającej liczby anestezjologów dla realizacji procedur łagodzenia bólu porodowego jest pochodną niedoboru środków z kontraktów na zapewnienie stałych dyżurów oddzielnego anestezjologa (lub anestezjologów) odpowiedzialnych za te świadczenia. Taka niejednoznaczna formuła nie daje jednak większych szans na rzeczywistą realizację tego obowiązku. Z tego powodu zapewne nadal zdarzać się będą sytuacje patologiczne, jak np. opisana poniżej.

W jednej ze spraw lekarz anestezjolog zatrudniony w szpitalu powiatowym dysponującym oddziałem ginekologiczno-położniczym miał równocześnie: znieczulać pacjentów do planowych zabiegów chirurgicznych, znieczulać pacjentki do ewentualnego cięcia cesarskiego, a w razie wystąpienia patologii przekraczających możliwości leczenia zgodnie ze stopniem referencyjnym oddziału – być lekarzem zespołu karetki, którą pacjent miał być przewożony do szpitala na wyższym poziomie referencyjności. Ów „system” funkcjonował do czasu, gdy na oddział położniczy trafiła ciężarna z niedającym się opanować krwotokiem, a w tym samym czasie u planowo operowanego z powodu cholecystektomii pacjenta doszło do bradykardii i niewydolności krążenia. Powstała więc paradoksalna sytuacja, w której jeden anestezjolog miał obowiązek albo zająć się w szpitalu jednocześnie dwoma zagrożonymi pacjentami, albo zajmując się jednym z tych pacjentów w szpitalu powiatowym, jednocześnie uczestniczyć w transporcie drugiego z nich do szpitala rejonowego! Oczywiście wszczęto procedurę „pilnego wezwania” dyżurujących „pod telefonem” drugiego anestezjologa i pielęgniarki anestezjologicznej, ale zanim ci przybyli i zanim przygotowano drugą salę operacyjną, dziecko zmarło. Co ciekawe, w tym przypadku zawiadomienie o możliwości popełnienia przestępstwa złożył do prokuratury sam lekarz anestezjolog, a oskarżonym został dyrektor szpitala!

Ostatni punkt tej części (pkt 7) zawiera uregulowanie zbieżne z zapisami w już obowiązujących standardach opieki położniczej nad ciążą fizjologiczną oraz w sytuacji niektórych patologii oraz niepowodzeń położniczych. Mianowicie, rodzącej przyjętej do porodu siłami natury należy w sposób dla niej zrozumiały przekazać informacje o przebiegu porodu, metodach łagodzenia bólu porodowego oraz o ich dostępności w danym podmiocie leczniczym. Co ciekawe, w tym punkcie – zbieżnie z pozostałymi standardami – użyto pojęcia „osoba sprawująca opiekę”, mimo że pojęcie to nie zostało zdefiniowane w „słowniczku”! Być może twórcy uważali odniesienie do pozostałych standardów za tak oczywiste, że niewymagające wyartykułowania. Jednak – niestety – pojęcie to jest w odmienny sposób zdefiniowane w standardach dotyczących opieki nad porodem fizjologicznym, a inaczej – w standardach opieki nad niektórymi patologiami ciąży, porodu i połogu oraz niepowodzeniami położniczymi. Podstawowa różnica dotyczy niewymienienia w tych drugich położnej jako „osoby sprawującej opiekę”. Formalnie zatem na gruncie standardów łagodzenia bólu porodowego pojęcie osoby sprawującej opiekę nie jest zdefiniowane.

Mimo to „osoba sprawująca opiekę” ma za zadanie uzgodnić z rodzącą sposób postępowania mający na celu łagodzenie bólu porodowego. Wybór metody łagodzenia bólu porodowego ma być dostosowany do stanu klinicznego rodzącej oraz uwzględniać „gradację metod dostępnych i stosowanych” w danym podmiocie leczniczym.

Metody łagodzenia bólu porodowego wraz z ich podziałem na metody niefarmakologiczne i farmakologiczne wymieniono w części II standardów. Z treści standardów nie wynika wprost, że kolejność wymienienia metod łagodzenia bólu porodowego odpowiada ich hierarchii (gradacji) pod względem skuteczności i obowiązku stosowania – od najmniej do najbardziej skutecznej.

Kontrowersje – jak wspominano na wstępie – może budzić wymienienie wśród metod niefarmakologicznych akupunktury i akupresury. Ponadto wymienione one zostały na końcu listy metod niefarmakologicznych, czyżby więc twórcy standardów uważali je za najskuteczniejsze? Wśród metod farmakologicznych wymieniono natomiast: analgezję wziewną, dożylne lub domięśniowe stosowanie opioidów oraz analgezję regionalną – taka kolejność niewątpliwie odzwierciedla rosnącą skuteczność tych metod w zwalczaniu bólu.

Część III zawiera zasady stosowania niefarmakologicznych metod łagodzenia bólu. Są one bardzo ogólne. Stwierdzono bowiem, że dobór metody ma być uzgodniony z rodzącą przez „osobę sprawującą opiekę, odpowiedzialną za prowadzenie porodu fizjologicznego”, a w przypadku porodu nieprzebiegającego fizjologicznie” – przez położną, po poinformowaniu lekarza położnika. Zakres i częstość monitorowania stanu rodzącej oraz płodu w czasie stosowania niefarmakologicznych metod łagodzenia bólu powinien uwzględniać aktualny stan kliniczny rodzącej oraz jednocześnie być zgodny z pozostałymi standardami, odpowiednio – opieki nad ciążą fizjologiczną lub standardami dla określonych patologii ciąży, porodu lub połogu.

Część IV zawiera ogólne zasady stosowania farmakologicznych metod łagodzenia bólu porodowego. Szczegółowe zasady stosowania każdej z ww. metod znalazły się natomiast odpowiednio w częściach: V, VI i VII standardów.

Stosowanie każdej z metod farmakologicznego łagodzenia bólu porodowego wymaga wdrożenia indywidualnego schematu postępowania – odpowiedniego dla zastosowanej metody i stanu klinicznego rodzącej. Podkreślono, że przed zastosowaniem metody farmakologicznego łagodzenia bólu porodowego rodząca musi uzyskać od lekarza informację „na temat wpływu danej metody na przebieg porodu i dobrostan płodu, a także wystąpienia możliwych powikłań i skutków ubocznych”. Na szczęście odstąpiono od określania informacji udzielanej rodzącej mianem „wyczerpującej”. Tego przymiotnika nagminnie nadużywano bowiem w pozostałych standardach opieki okołoporodowej, nie wyjaśniając jednak, jaki „większy niż zwykły” zakres informacji twórcy owych standardów mieli na myśli. Wprowadzono jednak wymóg uzyskania pisemnej zgody na zastosowanie danej metody farmakologicznego łagodzenia bólu porodowego. Taka procedura – pisemna zgoda poprzedzona informacją – pozwala więc uznać farmakologiczne metody łagodzenia bólu porodowego za „metody leczenia o podwyższonym ryzyku”, odpowiadające przepisom art. 18 Ustawy z dnia 06.11.2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.

W tym miejscu w standardach rozgraniczono również zakresy odpowiedzialności lekarza położnika i lekarza prowadzącego analgezję regionalną. Stwierdzono bowiem (pkt 2), że za prawidłowy przebieg porodu, w którym dla złagodzenia bólu porodowego są stosowane środki farmakologiczne (oraz znieczulenie miejscowe), odpowiedzialny jest lekarz położnik, a lekarz anestezjolog odpowiada za prawidłową realizację procedury analgezji regionalnej porodu. Zatem ww. czynności udzielenia informacji i uzyskania pisemnej zgody rodzącej na odpowiednią metodę analgezji farmakologicznej również powinny być realizowane według takiego schematu.

W punkcie 3 określono, z kim współpracuje lekarz położnik w zakresie działań mających na celu łagodzenie bólu porodowego metodami farmakologicznymi. Są to: anestezjolog (prowadzący analgezję regionalną porodu), położna, położna anestezjologiczna lub pielęgniarka anestezjologiczna oraz lekarz neonatolog lub lekarz pediatra. Z zapisu tego wynikałoby, że przy stosowaniu farmakologicznych metod łagodzenia bólu opiekę nad ciężarną zawsze muszą łącznie sprawować co najmniej dwie z wymienionych osób.

Punkt 4 bliżej wskazuje na hierarchię metod łagodzenia bólu porodowego, o której wspomniano w „postanowieniach ogólnych”. Farmakologiczne metody łagodzenia bólu porodowego są zatem wdrażane w przypadku braku oczekiwanej skuteczności zastosowanych metod niefarmakologicznych lub wystąpienia wskazań medycznych do ich zastosowania. U rodzącej niemającej wyjściowo wskazań do zastosowania metod farmakologicznych należy zawsze rozpocząć od – uzgodnionej z nią – metody lub metod niefarmakologicznego łagodzenia bólu porodowego.

Ważnym wskazaniem jest obowiązek każdorazowego dokonywania badania położniczego i udokumentowanej oceny natężenia bólu przed zastosowaniem metody farmakologicznej. Należy również konkretnie zidentyfikować wskazania medyczne do zastosowania od razu danej metody farmakologicznej. Powtórzono również zasadę uzyskania ex ante zgody rodzącej na proponowaną metodę farmakologiczną.

Punkt 5 określa ogólne minimalne zasady nadzoru lekarza oraz monitorowania stanu rodzącej i płodu w trakcie stosowania każdej z metod farmakologicznego łagodzenia bólu porodowego. U rodzącej, przez co najmniej 6 godzin od ostatniej dawki opioidu, należy dokonywać oceny funkcji układu oddechowego (w zakresie liczby oddechów i pulsoksymetrii) oraz nie rzadziej niż co godzinę oceny funkcji krążenia (pomiar ciśnienia tętniczego i tętna), a „w uzasadnionych przypadkach częściej”. U płodu natomiast należy dokonywać oceny czynności jego serca – nie rzadziej niż co 15 minut.

W punkcie 6 podkreślono obowiązek prawidłowego prowadzenia dokumentacji medycznej. Wszelkie podejmowane działania w zakresie łagodzenia bólu porodowego muszą być odnotowane w karcie obserwacji porodu, a w przypadku zastosowania analgezji regionalnej – w karcie przebiegu znieczulenia. Pewną kontrowersję może stanowić fakt umieszczenia tego obowiązku w części dotyczącej metod farmakologicznych, ponieważ również zastosowanie metod niefarmakologicznych powinno znaleźć odzwierciedlenie w dokumentacji medycznej. Zapis taki powinien pojawić się w części I lub II standardów.

Część V dotyczy zasad prowadzenia analgezji wziewnej, dla których nie ustanowiono innych, dodatkowych kryteriów, niż ww. kryteria ogólne. Wymaga się bowiem monitorowania stanu ogólnego rodzącej i płodu według wyżej opisanego schematu.