Dokumentowanie czasu w trakcie procesu diagnostyczno-leczniczego

dr n. med. Agnieszka Konieczna1
dr n. praw. Radosław Tymiński2

1Specjalista ginekologii i położnictwa, www.medfemina.pl
2Radca prawny, www.prawalekarza.pl

Truizmem jest stwierdzenie, że w ginekologii i położnictwie liczą się minuty, a nawet sekundy. Każdy z nas pamięta te sytuacje, w których sekundy wydawały mu się godzinami, takie jak nagłe odklejenie się łożyska czy wypadnięcie pępowiny. Ginekolodzy-położnicy dobrze wiedzą, jak ważny jest czas w ratowaniu zdrowia i życia ludzkiego. W tym kontekście chcieliśmy zwrócić uwagę na to, żeby prowadzona dokumentacja medyczna była dokładnym odzwierciedleniem podejmowanych działań i ich czasu. Jeżeli bowiem trudna sytuacja kliniczna zakończy się sukcesem, wtedy nikt nie będzie analizował dokładnie czasu i godziny przyjęcia pacjentki do szpitala, czasu, jaki minął od przyjęcia do podłączenia zapisu KTG, długości oczekiwania na decyzję o cięciu cesarskim, czasu od podjęcia decyzji do rozpoczęcia zabiegu i innych kluczowych kwestii. Jeżeli jednak dojdzie do niepomyślnego zakończenia wydarzeń, dokumentacja medyczna będzie analizowana nie tylko pod kątem wszelkich nieścisłości, lecz także czasu. Dlatego warto na bieżąco wyrabiać w sobie dobre nawyki i zwracać uwagę na precyzyjne dokumentowanie czasu zdarzeń w trakcie procesu diagnostyczno-leczniczego.

Przyjęcie pacjentki do szpitala

Przepisy prawa stanowią, że kartę historii choroby zakłada się niezwłocznie po przyjęciu pacjenta do szpitala.1 W kontekście czasu warto zwrócić uwagę, że historia choroby powinna zawierać datę przyjęcia pacjenta do szpitala, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym.2 Warto dodać, że data i godzina przyjęcia pacjenta musi też być odnotowana w księdze głównej przyjęć i wypisów,3 księdze chorych oddziału,4 a także księdze przyjęć.5

W praktyce bardzo często wygląda to tak, że zupełnie inna godzina jest wpisana w księdze przyjęć, inna w historii choroby, a jeszcze inna w obserwacjach pielęgniarskich (zawartych w księdze raportów pielęgniarskich). Z prawnego punktu widzenia sytuacja taka jest bardzo nieprawidłowa i niekorzystna dla lekarzy oraz podmiotu leczniczego, ponieważ pozwala na stawianie lekarzom i personelowi medycznemu wielu zarzutów. Jako przykład można wskazać, że w takich sprawach są formułowane zarzuty: ogólnego chaosu organizacyjnego, celowego fałszowania dokumentacji medycznej, braku wiarygodności dokumentacji medycznej.

W związku z powyższym chcemy szczególną uwagę zwrócić na to, że wpis typu: „Pacjentka XY przyjęta o godz. 13.45” nie jest wystarczający, ponieważ jest zbyt mało precyzyjny. Wpis taki powinien brzmieć: „Pacjentka XY przyjęta na oddział ginekologicz...

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Przyjęcie pacjentki do szpitala

Przepisy prawa stanowią, że kartę historii choroby zakłada się niezwłocznie po przyjęciu pacjenta do szpitala.1 W kontekście czasu warto zwrócić uwagę, [...]

Wpis w dokumentacji medycznej

Wpisu w dokumentacji dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, w sposób czytelny i w porządku chronologicznym.6 Każdy wpis w dokumentacji [...]

Poprawki w dokumentacji

Warto przypomnieć zasady poprawiania wpisów w dokumentacji medycznej. Przepisy prawa mówią wprost, że wpis dokonany w dokumentacji nie może być z [...]

Dokumentacja przebiegu porodu

Większość spraw sądowych z udziałem położników dotyczy niewłaściwej opieki okołoporodowej, więc postanowiliśmy kilka słów poświęcić właśnie zagadnieniom związanym z dokumentowaniem czasu [...]

Podsumowanie

Wiedza o znaczeniu upływającego w trakcie porodu czasu została zawarta już w najstarszych podręcznikach położnictwa, kiedy powstało sformułowanie, że rodząca nie [...]