Wytyczne acog
Wyczekiwany przegląd najnowszych dowodów na temat diagnostyki prenatalnej
Joe Leigh Simpson, MD
Joe Leigh Simpson, MD
Podsumowanie wytycznych
Committee on Practice Bulletins – Obstetrics, Committee on Genetics i Society for Maternal-Fetal Medicine, Practice Bulletin No 162: Prenatal Diagnostic Testing for Genetic Disorders (zastępuje Practice Bulletin No 88 z grudnia 2007 roku)
Celem prenatalnej diagnostyki genetycznej jest określenie, z maksymalną możliwą pewnością, czy u płodu występuje określona choroba uwarunkowana genetycznie. Natomiast prenatalne przesiewowe badania genetyczne zaprojektowano w celu sprawdzenia, czy pacjentka jest obarczona zwiększonym ryzykiem wystąpienia choroby genetycznej u jej dziecka. Pierwotnie prenatalna diagnostyka genetyczna koncentrowała się na wykrywaniu zespołu Downa (trisomia 21), obecnie pozwala ona jednak na wykrywanie szerokiego zakresu chorób genetycznych. Mimo że w celu definitywnego ustalenia rozpoznania większości chorób genetycznych konieczne jest wykonanie amniopunkcji lub biopsji kosmówki, w niektórych przypadkach obrazowanie płodu za pomocą ultrasonografii, echokardiografii lub rezonansu magnetycznego może pozwolić na rozpoznanie określonych nieprawidłowości strukturalnych płodu, które wskazują na leżącą u ich podłoża chorobę genetyczną.
Celem prenatalnych badań genetycznych jest wykrywanie problemów zdrowotnych, które mogą wpływać na kobietę, płód lub noworodka, oraz dostarczanie pacjentce i jej ginekologowi-położnikowi lub innemu personelowi medycznemu sprawującemu opiekę położniczą wystarczających informacji, aby można było podejmować w pełni świadome decyzje dotyczące prowadzenia ciąży. Prenatalne badania genetyczne nie wykrywają wszystkich nieprawidłowości ani problemów u płodu, a wszelka diagnostyka powinna koncentrować się na ryzyku, celach reprodukcyjnych oraz preferencjach danej pacjentki. Ważne, aby pacjentki rozumiały korzyści i ograniczenia związane z prenatalnymi badaniami przesiewowymi i diagnostyką genetyczną i wiedziały, które choroby można, a których nie można wykryć za pomocą badań genetycznych. Pacjentki muszą też zdawać sobie sprawę z tego, że w wielu chorobach genetycznych istnieje szeroki zakres obrazu klinicznego, czyli fenotypu, a wyniki badań genetycznych nie pozwalają na przewidywanie wszystkich aspektów rokowania. Prenatalne badania genetyczne przynoszą wiele korzyści, mogą uspokajać pacjentki, jeżeli wyniki badań są prawidłowe, pozwalają na identyfikację chorób, których leczenie prenatalne może przynosić korzyści, umożliwiają optymalizację wyników leczenia u noworodków przez zapewnienie właściwego miejsca rozwiązania ciąży oraz personelu niezbędnego do opieki nad noworodkiem dotkniętym chorobą genetyczną, a także stwarzają możliwość przerwania ciąży.
Celem tego biuletynu praktyki klinicznej jest dokonanie przeglądu obecnego statusu prenatalnych badań genetycznych oraz dowodów przemawiających za ich wykorzystywaniem. Informacje na temat przesiewowego wykrywania aneuploidii u płodu zamieszczono w Practice Bulletin nr 163: Przesiewowe wykrywanie aneuploidii u płodu.
Wykorzystane za zgodą. © American College of Obstetricians and Gynecologists.
Komentarz
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) oraz Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) dokonały ostatnio przeglądu i uaktualnienia informacji klinicznych i zaleceń zawartych w kilku powiązanych ze sobą dokumentach: Practice Bulletin nr 162, który jest tematem niniejszego omówienia, a także stanowiskach dotyczących przesiewowego wykrywania aneuploidii u płodu (Practice Bulletin nr 163), technologii mikromacierzy DNA i metod sekwencjonowania następnej generacji (Committee Opinion nr 682) oraz przesiewowego wykrywania nosicieli chorób uwarunkowanych genetycznie (Committee Opinion nr 691). Uznanymi autorami Practice Bulletin nr 162 z ramienia Komitetu ACOG ds. Genetyki oraz SMFM są dr Mary Norton i dr Marc Jackson. Practice Bulletin nr 162 należy pochwalić za zalecenia i wnioski, których brak, wynikający z szacunku dla tradycji, można zarzucać wcześniejszym biuletynom ACOG.
Inwazyjne metody diagnostyki prenatalnej
W 2007 roku w Practice Bulletin nr 77 ACOG odważnie stwierdziło, że wszystkie ciężarne powinny mieć możliwość poddania się badaniu inwazyjnemu (biopsji kosmówki lub amniopunkcji). To stwierdzenie wciąż obowiązuje, ponieważ największą czułością w wykrywaniu nieprawidłowości płodu charakteryzują się testy diagnostyczne możliwe do wykonania tylko w tkance uzyskanej podczas zabiegu inwazyjnego. Nowością w biuletynie nr 162 są uaktualnione informacje na temat ryzyka związanego z biopsją kosmówki i amniopunkcją. Wcześniejsze, często powtarzane twierdzenia, że częstość utraty ciąży wynosi 1% w przypadku biopsji kosmówki oraz 0,5% („1 na 200”) w przypadku amniopunkcji, są nieaktualne. Obecnie podaje się, że częstość utraty ciąży w następstwie biopsji kosmówki wykonywanej po upływie 10 tygodni ciąży wynosi 0,22% (1 na 455).1 Podawane ryzyko defektów polegających na redukcji kończyny w przypadku biopsji kosmówki wynosi 6 na 10 000 i nie różni się istotnie od obserwowanego w populacji ogólnej, jak doszła do wniosku w 1994 roku World Health Organization.2
Obecnie podawana częstość utraty ciąży po tradycyjnej amniopunkcji wykonywanej przez doświadczonego lekarza wynosi 0,13% (1 na 769). W biuletynie nr 162 przytoczono dane wskazujące, że częstość występowania pęknięcia błon płodowych wynosi 1-2%, ale moim zdaniem odsetek ten wydaje się zawyżony, a dane te pochodzą z badania z 1998 roku.3 Z drugiej strony prawdopodobieństwo przeżycia płodu po – często przemijającym – pęknięciu błon płodowych zostało moim zdaniem trafnie ocenione na ponad 90%. Od dawna akceptowany wniosek, że nie zaleca się amniopunkcji między 10 a 13 tygodniem ciąży, został potwierdzony. Podawana częstość utraty ciąży w przypadku ciąż wielopłodowych wynosi 2%, co także może być zbyt dużym odsetkiem, jeżeli zabieg jest wykonywany przez doświadczonego lekarza.
Testy laboratoryjne i ich dokładność diagnostyczna
Największą zmianą wytycznych w biuletynie nr 162 jest zalecenie wykorzystywania technologii mikromacierzy DNA do oceny wszystkich 24 chromosomów. Nie zaleca się już konwencjonalnej oceny kariotypu.
Ten wniosek wynika po pierwsze z badania przeprowadzonego przez National Institute of Child Health and Human Development (NICHD), które opublikowali w 2012 roku Wapner i wsp.,6 a następnie z powtórzenia tych wyników przez innych autorów.7 W badaniu przeprowadzonym przez NICHD oceniono dokładność i dodatkową wartość diagnostyczną badań metodą mikromacierzy w porównaniu z oceną kariotypu. Przy założeniu prawidłowego wyniku badania ultrasonograficznego płodu oraz jego prawidłowego kariotypu ocena chromosomów metodą mikromacierzy wykrywała klinicznie istotne nieprawidłowości chromosomalne w dodatkowych 1,7% przypadków w stosunku do tego, co można było wykryć na podstawie oceny kariotypu. Te dodatkowe nieprawidłowości dotyczyły fragmentów genomu o wielkości mniejszej niż 5-7 milionów par zasad, będącej granicą wykrywalności w przypadku oceny kariotypu metodą o dużej rozdzielczości. Jeżeli badanie ultrasonograficzne ujawniło anomalię płodu, metodą mikromacierzy wykryto nieprawidłowości aż w 6% dodatkowych przypadków. Wynika z tego, że w przypadku inwazyjnego badania prenatalnego wykonywanego z dowolnej przyczyny uzasadniona jest ocena chromosomów metodą mikromacierzy, a nie tylko ocena kariotypu.
Podaje się, że mozaicyzm chromosomowy jest stwierdzany w przypadku 0,25% amniopunkcji i 1% próbek uzyskanych podczas biopsji kosmówki. W analizie komórek płynu owodniowego i kosmków kosmówki od dawna stosuje się algorytmy w celu wyjaśnienia klinicznego znaczenia nieprawidłowych, niemodalnych komórek. Jeżeli uważa się, że niemodalna linia komórkowa w kosmkach kosmówki jest ograniczona do trofoblastu (łożyska), to sam zarodek teoretycznie powinien być prawidłowy, co określa się mianem mozaicyzmu ograniczonego do łożyska (CPM – confined placental mosaicism). Dotychczasowe zalecenia dotyczące określania istotności klinicznej tego problemu pozostają w mocy.
Biuletyn nr 162 przygotowano jednak, zanim uzyskano nowe informacje dzięki metodom sekwencjonowania nowej generacji. Przy użyciu tych metod mozaicyzm jest zawsze stwierdzany częściej niż w przypadku oceny chromosomów metodą mikromacierzy, co wynika z większej czułości tych pierwszych. Jeżeli w laboratorium, do którego wysyła się próbki uzyskane podczas badań prenatalnych, ostatnio wprowadzono metody sekwencjonowania nowej generacji, lekarz powinien się upewnić, czy stosowane są zmienione kryteria prenatalnego rozpoznawania mozaicyzmu w komórkach płynu owodniowego i materiale uzyskanym podczas biopsji kosmówki. Sekwencjonowanie nowej generacji jest obecnie powszechnie wykorzystywane do diagnostyki genetycznej przed implantacją zarodka, do czego zapewne nie zamierzano odnosić zaleceń zawartych w biuletynie nr 162.
Diagnostyka po obumarciu płodu lub martwym urodzeniu
Ocena chromosomów metodą mikromacierzy zastąpiła również ocenę kariotypu jako zalecany test diagnostyczny do oceny tkanek uzyskanych po obumarciu płodu. Oprócz większej czułości ocena chromosomów metodą mikromacierzy nie wymaga hodowli komórek. Było to od dawna poważnym problemem w badaniach nad poronieniami, o czym świadczyła nieproporcjonalnie duża częstość stwierdzania kariotypu 46,XX, odzwierciedlająca nieświadomą ocenę komórek matczynych w laboratorium. W hodowlach produktów zapłodnienia trudno uniknąć domieszki materiału matczynego (doczesnej). Natomiast w przypadku oceny chromosomów metodą mikromacierzy samo DNA z dającej się zidentyfikować tkanki płodu (kosmków) wystarcza do uzyskania wyników bez konieczności hodowli, co spowodowało, że odsetek przypadków, w których rzeczywiście uzyskuje się informacje na temat płodu, znacznie wzrósł (do 90%).
ACOG zaleca, aby – jeżeli możliwa jest tylko ocena kariotypu – prowadzić hodowlę komórek z płynu owodniowego uzyskanego podczas amniopunkcji. Powinno to maksymalnie zwiększyć częstość skutecznej hodowli komórek wymaganej do oceny kariotypu.
Prenatalne zabiegi diagnostyczne w przypadku zakażenia u matki
W biuletynie nr 162 słusznie stwierdzono, że ryzyko przeniesienia przewlekłego zakażenia na płód jest zwiększone, jeżeli zabieg inwazyjny wykonuje się u matki zakażonej wirusem zapalenia wątroby typu B, wirusem zapalenia wątroby typu C lub ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV). Ryzyko to można jednak zmniejszyć. Dużą częstość transmisji zakażenia HIV z matki na płód, która w przeszłości wykluczała takie zabiegi diagnostyczne, można obecnie znacznie zmniejszyć, jeżeli kobiety otrzymują skojarzone leczenie antyretrowirusowe. W badaniu, na którym oparto zalecenie zawarte w biuletynie, zakażeniu uległo 30 spośród 2528 (około 1%) płodów kobiet zakażonych HIV, które otrzymywały leczenie antyretrowirusowe.8 Mimo tego małego odsetka w biuletynie stwierdzono, że „ryzyko zakażenia noworodka nie jest zwiększone po amniocentezie, jeżeli ładunek wirusa u matki jest mały lub niewykrywalny”. Sformułowano jednak zalecenie, aby niezbędny zabieg inwazyjny wykonywać po uzyskaniu niewykrywalnego ładunku wirusa.