Dostęp Otwarty

Jak zminimalizować powikłania porodu przez pochwę?

Bob Kronemeyer

Opinie ekspertów:

Charles J. Lockwood, MD, MHCM, redaktor naczelny „Contemporary OB/GYN”

Amy Mackey, MD, kierownik programu szkolenia rezydentów ginekologii i położnictwa w Abington Hospital – Jefferson Health

Julian Robinson, MD, kierownik oddziału położniczego w Brigham and Women’s Hospital w Bostonie

Annette Fineberg, MD, Sutter Medical Group w Davis

Dr Amy Mackey, dr Julian Robinson oraz dr Annette Fineberg nie zgłaszają istotnych powiązań finansowych odnoszących się do niniejszego artykułu.

Dr Charles J. Lockwood jest redaktorem naczelnym czasopisma „Contemporary OB/GYN”.

Contemporary OB/GYN 2018;63(9):20-8

  • Omówienie możliwych powikłań porodu przez pochwę związanych z takimi sytuacjami położniczymi, jak: dystocja barkowa, rodzenie drugiego dziecka w ciąży bliźniaczej i poród pośladkowy
  • Przegląd poglądów i doświadczeń ekspertów w zakresie minimalizowania ryzyka powikłań porodu drogami natury
  • Jak dokumentować przebieg porodu? Dlaczego prowadzenie dokumentacji jest tak istotne?

Lekarze mogą podejmować pewne kroki w celu zmniejszenia ryzyka powikłań porodu przez pochwę, które mogą być związane z dystocją barkową, rodzeniem drugiego dziecka w ciąży bliźniaczej lub porodem pośladkowym. Dwiema metodami o udowodnionej skuteczności w tym zakresie są uzgodnione protokoły postępowania oraz ćwiczenia symulacyjne z udziałem całego zespołu medycznego.

Dr Charles J. Lockwood, redaktor naczelny czasopisma „Contemporary OB/GYN”: „Te powikłania są często nieprzewidywalne. Na przykład w sytuacji wystąpienia dystocji barkowej niezwykle trudno przewidzieć, kto jest zagrożony. A nawet jeżeli zidentyfikuje się pacjentkę z grupy ryzyka, zazwyczaj powikłanie to wcale u niej nie wystąpi”.

Dystocja barkowa

Ponieważ dystocja barkowa jest zwykle nieprzewidywalna, „zasadnicze znaczenie ma to, aby lekarze wiedzieli, jakie kolejne kroki należy podjąć w celu optymalizacji wyników leczenia” – uważa dr Lockwood. „Bardzo ważne jest również, aby udokumentować, co się zrobiło i dlaczego, aby mieć wiarygodne argumenty na swoją obronę na wypadek niepomyślnych wyników leczenia i zaskarżenia” (tab. 1).

Small 40025

Tabela 1. Dokumentacja porodu w przypadku dystocji barkowej

Dystocja barkowa to sytuacja położnicza, w której dochodzi do urodzenia główki dziecka, ale jego barki nie rodzą się podczas normalnych manewrów. Jest to jeden z nielicznych stanów zagrożenia podczas porodu, których nie można skorygować poprzez pilne cięcie cesarskie lub zabieg chirurgiczny.

Dr Amy Mackey, kierownik programu szkolenia rezydentów ginekologii i położnictwa w Abington Hospital – Jefferson Health (przedmieścia Filadelfii), uważa, że dystocji barkowej można zaradzić, wykorzystując manewry, w których wykonywaniu ginekolog-położnik jest już wyszkolony. Niepokój związany z tym zdarzeniem mogą również częściowo zmniejszyć symulacje i szkolenia zespołowe.

Częstość występowania dystocji barkowej wynosi 0,2-3%. „Ta duża rozbieżność wynika z subiektywności oceny podczas porodu, co należy uznać za dystocję barkową” – twierdzi dr Mackey. „Według definicji, którą przyjmuje większość osób, dystocja barkowa to trudny poród barków, który nie postępuje mimo delikatnego pociągania dziecka i wymaga zastosowania dodatkowych manewrów położniczych”.

Najsilniejszym czynnikiem ryzyka dystocji barkowej jest jej wystąpienie podczas wcześniejszego porodu. Do innych czynników ryzyka należą: poród operacyjny, otyłość ciężarnej, cukrzyca u matki, makrosomia płodu, przedłużający się drugi okres porodu oraz szybki poród.

W przypadku wystąpienia dystocji barkowej pierwszą kwestią, którą należy wziąć pod uwagę, jest ułożenie rodzącej. Dr Mackey: „Pacjentkę należy ułożyć jak najniżej na łóżku, aby nie utrudniało ono delikatnego pociągania dziecka. Trzeba również zadbać o stołek, na którym będzie mógł usiąść położnik, a także zapewnić pomoc innej osoby gotowej do uciśnięcia okolicy nadłonowej. Te działania zespołowe są naprawdę ważne, a więc podstawą jest odpowiednie przygotowanie”. Istotny jest również kierunek pociągania dziecka, aby można było zmniejszyć siły działające na jego splot ramienny.

Dr Mackey dodaje, że ważne jest, aby nie wpadać w panikę w przypadku wystąpienia tego powikłania położniczego. „Siłę mierzy się w niutonach, a w mianowniku wzoru na siłę jest czas do kwadratu. Z im większą szybkością użyje się siły w przypadku szyi dziecka, tym większa siła będzie działać na jego splot ramienny. Oznacza to, że powolne i stopniowe zwiększanie ucisku będzie lepiej tolerowane przez noworodka”.

Niektórzy lekarze zalecają urodzenie ramienia znajdującego się z tyłu po zastosowaniu manewru McRobertsa-Gonika i ucisku okolicy nadłonowej jako lepsze rozwiązanie niż manewry rotacyjne. Zdaniem dr Mackey jest to jednak kontrowersyjne. W rzeczywistości zależy to od sytuacji klinicznej.

Dr Mackey dodaje, że kolejność wykonywania manewrów jest mniej ważna niż wystandaryzowanie postępowania. „Chcemy, aby każdy na sali porodowej był w stanie przewidzieć, co nastąpi. W naszym ośrodku jeden położnik powtarza wszystkie manewry. Jeżeli wciąż nie udaje się urodzić dziecka, próbuje drugi położnik”.

Dr Mackey twierdzi, że położnicy nie powinni nigdy uciskać dna miednicy. „Po zastosowaniu ucisku dna miednicy podczas porodu przez pochwę w przypadku wystąpienia dystocji barkowej obserwuje się większą częstość występowania trwałych uszkodzeń splotu ramiennego”.

Celem manewrów wykonywanych w przypadku dystocji barkowej jest zapobieganie hipoksemicznemu uszkodzeniu dziecka. „Czas, który mamy do dyspozycji od momentu stwierdzenia dystocji barkowej do chwili, gdy konieczne jest urodzenie dziecka, może być różny – twierdzi dr Mackey – w zależności od stanu dziecka w momencie rozpoczęcia porodu. Na przykład, jeżeli jest ono dobrze utlenowane, czasu na uwolnienie barków po to, aby nie dopuścić do uszkodzenia hipoksemicznego, jest więcej niż wtedy, kiedy stan utlenowania dziecka jest już a priori graniczny”.

Kiedy dystocja barkowa ustąpi, położnik musi zachować czujność w związku z możliwością wystąpienia powikłań poporodowych. „Częstość występowania krwawień poporodowych oraz rozdarć krocza trzeciego i czwartego stopnia – zauważa dr Mackey – jest większa u kobiet, u których wystąpiła dystocja barkowa”.

Poród drugiego bliźniaka

W przeciwieństwie do dystocji barkowej obecność i poród drugiego dziecka częściej są niż nie są przewidywanym potencjalnym źródłem powikłań ciąży bliźniaczej. Jak twierdzi dr Lockwood: „Problem wynika często z niestabilnego położenia. Innymi słowy, kiedy drugie dziecko zaczyna schodzić w dół kanału rodnego, można sądzić, że jego położenie jest główkowe, gdy nagle się ono obraca, albo na początku położenie płodu może być miednicowe, a potem staje się poprzeczne. Wyzwanie stanowi zrozumienie płynności tej sytuacji”.