Codziennie zdajesz egzamin z medycyny

Profilaktyka i leczenie chorób zakaźnych u kobiet w ciąży

dr hab. n. med. Aneta Nitsch-Osuch

Zakład Medycyny Społecznej i Zdrowia Publicznego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Adres do korespondencji:

dr hab. n. med. Aneta Nitsch-Osuch

Zakład Medycyny Społecznej i Zdrowia Publicznego,

Warszawski Uniwersytet Medyczny

ul. Oczki 3, 02-007 Warszawa

e-mail: anitsch@wum.edu.pl

❶ Do lekarza ginekologa zgłosiła się 37-letnia kobieta w ciąży (23 hbd) z cukrzycą typu 1. Pacjentka choruje od 10 roku życia, jest leczona insuliną i pozostaje pod stałą opieką diabetologa. Ciąża przebiega fizjologicznie. Lekarz rodzinny zaproponował wykonanie u pacjentki szczepienia przeciw grypie, jednak ona ma wątpliwości dotyczące bezpieczeństwa szczepienia.

Jakiej porady należy udzielić pacjentce?

  1. Należy rekomendować wykonanie szczepienia przeciw grypie w dowolnym okresie ciąży którąkolwiek szczepionką spośród dostępnych w Polsce, ponieważ wszystkie mają porównywalny profil bezpieczeństwa i skuteczności
  2. Należy rekomendować wykonanie szczepienia przeciw grypie w dowolnym okresie ciąży obojętnie którą dostępną w Polsce szczepionką inaktywowaną, ponieważ wszystkie mają porównywalny profil bezpieczeństwa i skuteczności
  3. Należy rekomendować wykonanie szczepienia przeciw grypie w III trymestrze ciąży, optymalnie 2 tygodnie przed planowanym porodem, dowolną dostępną w Polsce szczepionką, ponieważ wszystkie mają porównywalny profil bezpieczeństwa i skuteczności
  4. Należy rekomendować wykonanie szczepienia przeciw grypie w III trymestrze ciąży, optymalnie 2 tygodnie przed planowanym porodem, dowolną dostępną w Polsce szczepionką inaktywowaną, ponieważ wszystkie mają porównywalny profil bezpieczeństwa i skuteczności
  5. Nie należy rekomendować szczepienia, ponieważ cukrzyca stanowi przeciwwskazanie do niego

Komentarz

Kobiety w ciąży stanowią grupę obarczoną ryzykiem powikłanego i ciężkiego przebiegu choroby, dlatego World Health Organization (WHO) rekomenduje szczepienia w tej grupie pacjentów, uznając ją (obok dzieci, seniorów i pacjentów z chorobami przewlek...

❷ Na oddział patologii ciąży wojewódzkiego szpitala przyjęto kobietę w 33 tygodniu ciąży (CII, PII, ciąża fizjologiczna) z powodu bólów w okolicy podbrzusza (podejrzenie zagrażającego porodu przedwczesnego), gorączki do 40°C (utrzymującej się od 48 godzin), kaszlu, bólów mięśniowych i bólu głowy. Przy przyjęciu zastosowano wobec pacjentki izolację kontaktową (osobna sala z pełnym węzłem sanitarnym). Ze względu na podejrzenie grypy wykonano szybki test diagnostyczny i uzyskano wynik dodatni (po 56 godzinach od pojawienia się objawów chorobowych). Kontynuowano izolację, wdrożono leczenie objawowe (leki przeciwgorączkowe, syrop wykrztuśny, nawadnianie) oraz cefuroksym podawany dożylnie jako profilaktyka nadkażenia bakteryjnego w przebiegu grypy.

Czy postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne u pacjentki było prawidłowe?

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

❶ Do lekarza ginekologa zgłosiła się 37-letnia kobieta w ciąży (23 hbd) z cukrzycą typu 1. Pacjentka choruje od 10 roku życia, jest leczona insuliną i pozostaje pod stałą opieką diabetologa. Ciąża przebiega fizjologicznie. Lekarz rodzinny zaproponował wykonanie u pacjentki szczepienia przeciw grypie, jednak ona ma wątpliwości dotyczące bezpieczeństwa szczepienia.

Jakiej porady należy udzielić pacjentce?

❷ Na oddział patologii ciąży wojewódzkiego szpitala przyjęto kobietę w 33 tygodniu ciąży (CII, PII, ciąża fizjologiczna) z powodu bólów w okolicy podbrzusza (podejrzenie zagrażającego porodu przedwczesnego), gorączki do 40°C (utrzymującej się od 48 godzin), kaszlu, bólów mięśniowych i bólu głowy. Przy przyjęciu zastosowano wobec pacjentki izolację kontaktową (osobna sala z pełnym węzłem sanitarnym). Ze względu na podejrzenie grypy wykonano szybki test diagnostyczny i uzyskano wynik dodatni (po 56 godzinach od pojawienia się objawów chorobowych). Kontynuowano izolację, wdrożono leczenie objawowe (leki przeciwgorączkowe, syrop wykrztuśny, nawadnianie) oraz cefuroksym podawany dożylnie jako profilaktyka nadkażenia bakteryjnego w przebiegu grypy.

Czy postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne u pacjentki było prawidłowe?

❸ Pacjentka, z zawodu fotograf, udaje się służbowo do Kenii. Kobieta jest w 24 tygodniu ciąży.

Jakie postępowanie w zakresie stosowania repelentów należy zalecić pacjentce?

❹ Ciężarna w wieku 34 lat (CIII, PII; w 30 hbd) zgłosiła się do lekarza na konsultację w celu ustalenia wskazań do szczepienia przeciw błonicy, tężcowi i krztuścowi (Tdpa). Z wywiadu wynika, że pacjentka ma 5-letnie dziecko, które uczęszcza do przedszkola i było szczepione według polskiego kalendarza szczepień. Na podstawie analizy dokumentacji medycznej wiadomo, że przed 8 miesiącami pacjentka była szczepiona przeciw tężcowi i błonicy z użyciem szczepionki Td (wskazania: stan po zranieniu, profilaktyka poekspozycyjna tężca). Ostatnie szczepienie przeciw krztuścowi, które odnotowano w książeczce zdrowia dziecka należącej do ciężarnej, wykonano u pacjentki, gdy miała 6 lat.

Jak należy postąpić?

❺ Do lekarza zgłosiła się 32-letnia kobieta, która planuje ciążę. Z wywiadu i dokumentacji medycznej wynika, że w dzieciństwie nie była szczepiona przeciw odrze, śwince, różyczce. W okazanej do wglądu książeczce zdrowia dziecka widnieje wpis o przechorowaniu w dzieciństwie różyczki. Pacjentka wykonała oznaczenie stężenia przeciwciał w klasie IgG i IgM w kierunku różyczki – wynik był ujemny.

Jakiej porady odnośnie do szczepień ochronnych należy udzielić pacjentce?

❻ Dwudziestoośmioletnia kobieta w 22 tygodniu ciąży zgłosiła się do lekarza z powodu bólu gardła, gorączki wynoszącej 39°C, kaszlu i kataru. W badaniu przedmiotowym stwierdzono: gardło silnie zaczerwienione, migdałki podniebienne rozpulchnione, powiększone, z białymi nalotami. Lekarz zdiagnozował anginę paciorkowcową i przepisał amoksycylinę (na 10 dni). W 8 dobie leczenia ciężarna ponownie zgłosiła się do lekarza z powodu nasilonej wysypki, występującej głównie na tułowiu. Lekarz rozpoznał reakcję alergiczną na amoksycylinę i zalecił stosowanie azytromycyny przez 3 dni.

Czy lekarz postąpił prawidłowo?

❼ Ciężarna w wieku 32 lat (33 hbd) przed 3 dniami miała kontakt z osobą chorującą na krztusiec, która jest leczona od 8 dni klarytromycyną.

Postępowanie w tym przypadku obejmuje zastosowanie:

❽ Do lekarza zgłosiła się 28-letnia kobieta w 13 tygodniu ciąży. Pacjentka urodziła się w Wielkiej Brytanii, ale od roku przebywa na stałe w Polsce. Z wywiadu i dokumentacji medycznej wynika, że przed 8 miesiącami podano jej 2 dawki szczepienia przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (WZW B).

Jakie postępowanie odnośnie do szczepienia przeciw WZW B należy zalecić?

❾ Pacjentka, lat 29, udaje się z mężem w podróż poślubną do Republiki Południowej Afryki, gdzie planują zwiedzić Park Narodowy Krugera (region malaryczny).

Jak długo pacjentka powinna unikać zajścia w ciążę w trakcie przyjmowania leków przeciwmalarycznych?

❿ Kobieta w wieku 30 lat, która choruje na stwardnienie rozsiane (od roku nieleczona, ostatni rzut choroby – przed 3 laty) jest w 22 tygodniu ciąży. Z wywiadu wynika, że pacjentka miała przed 2 dniami kontakt z osobą chorą na grypę (opiekowała się dzieckiem z potwierdzoną laboratoryjnie chorobą). Ciężarna nigdy nie była szczepiona przeciw grypie.

Jakie postępowanie należy zalecić pacjentce?