Przewidywanie powikłań laparoskopowego leczenia endometriozy
Bob Kronemeyer
- Czynniki zabiegowe czy klasyfikacja choroby – co pomaga w przewidywaniu powikłań laparoskopii u chorych na endometriozę?
- Omówienie wyników badania, którego celem było określenie czynników pozwalających przewidywać pooperacyjne powikłania leczenia laparoskopowego u kobiet z endometriozą
Z retrospektywnego badania kohortowego, którego wyniki opublikowano w czasopiśmie „Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica”, wynika, że pooperacyjnych powikłań leczenia laparoskopowego w przypadku podejrzenia endometriozy nie można przewidywać na podstawie przedoperacyjnej charakterystyki pacjentek ani określenia stopnia zaawansowania choroby w ocenie chirurgicznej. Stwierdzono jednak, że czynnikami pozwalającymi przewidywać powikłania w okresie okołooperacyjnym były: uwolnienie zrostów, uwolnienie moczowodu oraz większa łączna liczba wykonanych zabiegów.
Główna autorka badania dr Nisse Clark, specjalistka w dziedzinie minimalnie inwazyjnej chirurgii ginekologicznej, która na co dzień pracuje w Massachusetts General Hospital w Bostonie, powiedziała: „Laparoskopowe leczenie endometriozy może być bardzo różne w zależności od celów terapii u danej pacjentki, rozległości choroby oraz umiejętności chirurga. Na przykład prosty zabieg może polegać jedynie na przeglądowej ocenie w laparoskopii i biopsji otrzewnej, natomiast bardziej radykalny może obejmować wycięcie wszystkich głęboko naciekających zmian, odpowiadające cytoredukcji onkologicznej”.
Metody
Kohorta 397 kobiet została poddana leczeniu laparoskopowemu z powodu podejrzenia endometriozy w Brigham and Women’s Hospital w Bostonie w latach 2009-2016. Wskaźniki predykcyjne poważnych powikłań w okresie okołooperacyjnym oceniono, porównując charakterystykę pacjentek, u których wystąpiło dowolne poważne powikłanie w trakcie operacji lub w okresie pooperacyjnym, z kobietami, u których nie wystąpiły powikłania.
Wykonane zabiegi obejmowały: wycięcie powierzchownych zmian w przebiegu endometriozy (55,4%), wycięcie głęboko naciekających zmian w przebiegu endometriozy (38,3%), histerektomię (23,2%), resekcję torbieli jajnika (35,5%), resekcję jajowodu (18,6%), resekcję jajnika (15,1%) oraz resekcję jelita (1%). Kobiety, z których u wielu wykonano kilka spośród wymienionych procedur, były obserwowane przez 60 dni po każdej operacji, a poważne powikłanie w okresie okołooperacyjnym wystąpiło u 4,5% z nich (n = 18).
Wyniki
Wystąpienie poważnego powikłania było bardziej prawdopodobne u kobiet z zaawansowaną endometriozą (zdefiniowaną jako endometrioza w III lub IV stadium, endometrioza odbytniczo-pochwowa lub endometrioza z głębokimi zmianami naciekającymi), ale różnica ta nie była istotna statystycznie. Zaawansowaną endometriozę stwierdzono u 77,8% pacjentek z powikłaniem w porównaniu z 56,7% kobiet, u których nie wystąpiły powikłania (p = 0,077).
Uwolnienie zrostów lub moczowodu istotnie częściej wykonano wśród pacjentek z powikłaniem niż bez powikłania: 88,9% vs 52,5% w analizie dotyczącej uwolnienia zrostów (p = 0,002) oraz 61,1% vs 28,8% w analizie dotyczącej uwolnienia moczowodu (p = 0,003). Łączna liczba przeprowadzonych zabiegów również była większa u kobiet, u których wystąpiło powikłanie (4,3 w porównaniu z 3,2; p = 0,003). Wszystkie inne elementy charakterystyki zabiegowej były podobne między obiema grupami.
Wnioski
„Byliśmy zaskoczeni, kiedy stwierdziliśmy, że zaawansowana osteoporoza nie wiązała się z istotnym wzrostem ryzyka powikłań. Zaobserwowaliśmy natomiast, że pewne zabiegi, takie jak uwolnienie moczowodu i uwolnienie zrostów, a także łączna liczba wykonanych zabiegów zwiększały prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań” – stwierdziła dr Clark.
Jak wynika z tego badania, te czynniki zabiegowe są zastępczymi wskaźnikami złożoności operacji, które pozwalają trafniej przewidywać występowanie powikłań niż klasyfikacja choroby. „W naszym badaniu wykazano, że zdarzenia śródoperacyjne są głównym czynnikiem, od którego zależą chirurgiczne wyniki leczenia w okresie pooperacyjnym. Można więc wywnioskować, że na powikłania najbardziej narażone są pacjentki, u których dokonuje się rozległego preparowania podczas laparoskopii. Chirurdzy powinni zatem mieć świadomość tego potencjału powikłań podczas operacji lub po zabiegu w tej grupie pacjentek”.
Doktor Clark dodała także, że można mieć nadzieję, że dalsze osiągnięcia w zakresie radiologicznych metod obrazowania, takie jak ocena głęboko naciekających zmian za pomocą ultrasonografii miednicy, „zwiększą nasze możliwości identyfikowania zagrożonych pacjentek, które wymagają istotnego preparowania chirurgicznego, oraz związanego z tym ryzyka”.
Komentarz
dr n. med. Jacek Doniec
Klinika Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej, Wojskowy Instytut Medyczny, Centralny Szpital Kliniczny MON w Warszawie
dr n. med. Jacek Doniec
Autor artykułu podjął się próby określenia niektórych czynników warunkujących możliwość wystąpienia powikłań operacyjnego leczenia endometriozy. Mimo że jest ona chorobą przewlekłą i można ją leczyć farmakologicznie, to jednak w jej zaawansowanych postaciach postępowanie chirurgiczne nadal jest metodą z wyboru. Największy problem w kwalifikacji pacjentek do leczenia zabiegowego stanowi brak precyzyjnych metod (badania obrazowego) i narzędzi (klasyfikacji) oceniających stopień klinicznego zaawansowania zmian chorobowych w przebiegu endometriozy. Z tego względu operator przystępujący do operacji powinien być przygotowany na wykonanie zabiegu niekiedy ekstremalnie trudnego, a więc obarczonego dużym ryzykiem wystąpienia powikłań śród- i pooperacyjnych. W związku z tym odrębnym zagadnieniem klinicznym pozostaje formuła i zakres zgody przedoperacyjnej. Skala Biberoğlu-Behrmana umożliwia wprawdzie przedoperacyjną ocenę stopnia dolegliwości bólowych, ale jest mało precyzyjna, jeśli chodzi o określenie zakresu zmian anatomicznych, pozwala zatem jedynie w dużym przybliżeniu przewidzieć poziom trudności wykonywanego zabiegu. Obecnie wykorzystywane klasyfikacje stopnia zaawansowania endometriozy, w tym najpowszechniej stosowane skale Revised American Society for Reproductive Medicine (rASRM) czy Enzian, bazują na śródoperacyjnym obrazie choroby, nie nadają się więc do przedoperacyjnego określania czynników predykcyjnych powstawania powikłań śród- i pooperacyjnych. Nawet w najlepszych ośrodkach stopień skomplikowania operacji i prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań określa przed zabiegiem operator, opierając się głównie na swoim doświadczeniu. Jest on w stanie na podstawie badania ginekologicznego oraz badań obrazowych, przede wszystkim ultrasonografii oraz rezonansu magnetycznego, określić poziom trudności zabiegu i ryzyko wystąpienia powikłań. Istotną wadą skali rASRM jest fakt, że w opisie stopni III oraz IV zaawansowania choroby zawarto tak wiele różnych postaci endometriozy miednicy mniejszej, że wyodrębnienie z nich pojedynczych komparatorów do porównań międzyośrodkowych jest niemożliwe bez opracowania nowego, bardziej precyzyjnego systemu klasyfikacji.
Określanie czynników predykcyjnych wystąpienia powikłań operacyjnego leczenia endometriozy będzie możliwe wtedy, gdy zostanie stworzona i z poparciem towarzystw ginekologicznych rozpowszechniona przedoperacyjna klasyfikacja zaawansowania zmian w przebiegu endometriozy uwzględniająca szereg wyznaczników wynikających z wywiadu, badań obrazowych i badania ginekologicznego. Taki nowy podział, wzorowany na klasyfikacjach onkologicznych (np. klasyfikacji Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique [FIGO]), pomógłby z większym prawdopodobieństwem przewidywać stopień skomplikowania operacji i ewentualne ryzyko wystąpienia powikłań. Podobnie jak w przypadku schematów leczenia onkologicznego możliwe byłoby – poprzez porównanie wyników leczenia między ośrodkami referencyjnymi – określenie zaleceń optymalnego zakresu zabiegu w zależności od stopnia zaawansowania endometriozy.