Zapalenie mięśnia sercowego o etiologii grypowej u pacjentów diabetologicznych

Cukrzyca, nawet dobrze wyrównana, jako przewlekła choroba metaboliczna przyczyniająca się do upośledzenia odporności oraz znacznego stopnia otyłości (BMI [body mass index] >40) stanowi czynnik ryzyka ciężkiego przebiegu grypy i rozwoju powikłań. Prowadzi też do zwiększonego odsetka hospitalizacji i śmiertelności w tej grupie pacjentów.

Praktyka kliniczna

Zapalenie mięśnia sercowego o etiologii grypowej u pacjentów diabetologicznych

dr hab. n. med. Anna Szpakowicz1

prof. dr hab. n. med. Joanna Zajkowska2

1Klinika Kardiologii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
2Klinika Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Adres do korespondencji: Bartłomiej Borawski, Klinika Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku, ul. Żurawia 14, 15-532 Białystok

Small szpakowicz.20190523 12 opt

dr hab. n. med. Anna Szpakowicz

Small zajkowska (002) opt

prof. dr hab. n. med. Joanna Zajkowska

  • Do czego prowadzi zjawisko mimikry antygenowej
  • Dlaczego w zakresie badań laboratoryjnych podstawowe znaczenie ma oznaczenie stężenia troponiny w trakcie zapalenia mięśnia sercowego (ZMS)
  • Dla jakich przypadków zarezerwowana jest biopsja endomiokardialna?

Cukrzyca, nawet dobrze wyrównana, jako przewlekła choroba metaboliczna przyczyniająca się do upośledzenia odporności oraz znacznego stopnia otyłości (BMI [body mass index] >40) stanowi czynnik ryzyka ciężkiego przebiegu grypy i rozwoju powikłań. Prowadzi też do zwiększonego odsetka hospitalizacji i śmiertelności w tej grupie pacjentów1.

Zapalenie mięśnia sercowego jest stosunkowo rzadkim powikłaniem grypy, szacowanym na około 1-2% wszystkich przypadków. Jednak biorąc pod uwagę ogromną liczbę wszystkich zachorowań na grypę i rosnącą liczbę pacjentów immunoniekompetentnych, odsetek ten stanowi istotny problem kliniczny. Dodatkowo zachorowanie na grypę może prowadzić do zaostrzenia przewlekłej choroby podstawowej, a w skrajnych przypadkach nawet do:

  • zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych
  • encefalopatii
  • poprzecznego zapalenia rdzenia kręgowego
  • zespołu Guillaina-Barrégo
  • zapalenia mięśni z mioglobinurią i niewydolnością nerek
  • sepsy i niewydolności wielonarządowej.


Szacuje się, iż grypa stanowi poważne zagrożenie dla chorych na cukrzycę obu typów. Osoby chorujące na cukrzycę, w porównaniu z osobami zdrowymi, są 6 razy bardziej narażone na hospitalizację oraz mają 3-krotnie zwiększone ryzyko zgonu z powodu grypy2. Większość ludzi choruje na grypę co najmniej kilka razy w ciągu życia. Nie sposób przewidzieć przebiegu kolejnego zachorowania. Podkreśla to istotną rolę szczepień ochronnych jako podstawowej metody profilaktyki zapobiegającej rozwojowi powikłań, zwłaszcza w grupach ryzyka.

Kliniczny przebieg grypy

Grypa jest ostrą chorobą zakaźną wywołaną przez zakażenie układu oddechowego wirusem grypy należącym do rodziny Orthomyxoviridae. Epidemiczne zachorowania u ludzi wywołują typy A i B, przy czym typ A jest najczęstszy i charakteryzuje się dużą zmiennością, co jest spowodowane brakiem systemu naprawczego polimerazy oraz segmentową budową genomu wirusa3. Na podstawie swoistych białek powierzchniowych (hemaglutyniny i neuraminidazy) typ A wirusa może zostać następnie podzielony na podtypy (wyróżnia się 16 podtypów hemaglutynin i 9 podtypów neuraminidazy).

Najczęstszymi podtypami odpowiedzialnymi za powikłania pozapłucne są wirusy grypy typu A – H5N1 i H1N14. Wirus grypy występuje na całej kuli ziemskiej, szczyt zachorowań w Polsce przypada na okres od grudnia do marca. Szacuje się, że sezonowe epidemie grypy mogą dotyczyć nawet 5-15% populacji ludzkiej na całym świecie5.

Z danych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny wynika, iż w okresie od 1 do 31 stycznia 2019 r. zarejestrowano w Polsce ogółem 645 376 zachorowań i podejrzeń zachorowań na grypę. Średnia dzienna zapadalność na grypę wynosiła 53,62 na 100 tys. ludności. 3138 osób wymagało hospitalizacji, z czego 79 pacjentów (2,5% wszystkich hospitalizacji) zostało przyjętych ze względu na objawy ze strony układu krążenia. Odnotowano 8 zgonów z powodu grypy6.

Dodatkowo gwałtowne szerzenie się grypy jest spowodowane możliwością szybkiego przemieszczania się ludzi (podróże) oraz istnieniem rezerwuarów zwierzęcych3. Chorzy charakteryzują się pełną zakaźnością dzień przed wystąpieniem objawów i do 5 dni po ich wystąpieniu (czasem nawet do 10 dni). Brak typowych objawów klinicznych nie wyklucza zakażenia wirusem grypy.

Nawet połowa populacji może przechodzić zakażenie bezobjawowo lub skąpoobjawowo, nieświadomie rozprzestrzeniając wirusa w otoczeniu, co jest szczególnie groźne dla osób w podeszłym wieku i chorujących na choroby przewlekłe (w tym cukrzycę). Kliniczny przebieg choroby jest ściśle związany z:

  • właściwościami szczepu wirusa
  • wiekiem pacjenta
  • stanem immunologicznym
  • obciążeniem chorobami współistniejącymi.


Podczas gdy u większości pacjentów grypa ma przebieg samoograniczający się, 5-10% pacjentów hospitalizowanych ma ciężki przebieg, wymagający przyjęcia na OIT7. Wykazano, iż pacjenci diabetologiczni należą do grup zwiększonego ryzyka ciężkiego przebiegu i rozwoju powikłań pogrypowych8. Dodatkowo u chorych na cukrzycę zapadalność i śmiertelność z powodu zakażeń wirusowych jest wyższa niż w populacji ogólnej9. Odnotowano statystycznie istotnie wyższą śmiertelność w przebiegu grypy w grupie pacjentów diabetologicznych i osób z niewydolnością nerek7. Powikłania pogrypowe niejednokrotnie uwidaczniają się dopiero po pewnym czasie od przebytej infekcji i u pacjentów diabetologicznych są podobne jak w populacji ogólnej, jednak występują istotnie częściej.

Do wtórnych powikłań grypy należą:

  • pogrypowe zapalenie płuc
  • deficyty neurologiczne
  • zaostrzenie przewlekłej choroby podstawowej
  • niewydolność nerek
  • niewydolność wielonarządowa
  • rabdomioliza
  • sepsa i wstrząs septyczny
  • zapalenie mięśnia sercowego i osierdzia.

Jak dochodzi do zajęcia mięśnia sercowego

Cukrzyca związana jest z wyższym ryzykiem zakażeń, cięższym przebiegiem, częstszym występowaniem powikłań oraz wyższą liczbą zgonów niż w populacji ogólnej5. Jak donoszą Allard i wsp., cukrzyca zwiększała 3-krotnie ryzyko hospitalizacji i 4-krotnie ryzyko konieczności leczenia na OIT podczas pandemii wirusa typu A w 2009 roku10. Oszacowano również, iż była związana z dwukrotnie wyższym ryzykiem zgonu1. Patomechanizm, w jaki sposób cukrzyca czyni pacjentów podatnymi na cięższy przebieg choroby, jest niepoznany. Sugeruje się, iż hiperglikemia może działać supresyjnie na układ immunologiczny, poprzez hamowanie degranulacji neutrofili, utrudnianie aktywacji układu dopełniacza oraz zmniejszanie aktywności komórek fagocytarnych2.

Na podkreślenie zasługuje fakt, iż wielu pacjentów z cukrzycą cierpi również na inne schorzenia, które mogą wpływać na ciężkość przebiegu grypy. Na przykład 90% pacjentów z rozpoznaną cukrzycą typu 2 (DMT2 – diabetes mellitus type 2) ma nadwagę, co stanowi dodatkowy niezależny czynnik ciężkiego przebiegu grypy1,5. Otyłość jako stan przewlekłego zapalenia niskiego stopnia prowadzi do upośledzenia funkcji układu odpornościowego. Na modelu zwierzęcym wykazano, iż otyłość związana jest z niższymi stężeniami mediatorów prozapalnych oraz cytokin o działaniu przeciwwirusowym, co miałoby prowadzić do zwiększonej umieralności w tej grupie w przebiegu infekcji grypowej.

Zapalenie mięśnia sercowego

Częstość zajęcia mięśnia sercowego w przebiegu infekcji grypowych waha się do 11%, w zależności od przyjętych kryteriów diagnostycznych3. Dokładna częstość jego występowania jest trudna do oszacowania, gdyż rutynowo u chorych na grypę nie wykonuje się panelu specjalistycznych badań pozwalających na postawienie lub wykluczenie tego rozpoznania (EKG, troponina, echo serca, rezonans magnetyczny serca).

Zapalenie mięśnia sercowego (ZMS, myocarditis) jest zapalną chorobą miokardium przebiegajacą z obecnością nacieku zapalnego z towarzyszącą degeneracją oraz martwicą miocytów o podłożu innym niż niedokrwienne11. Niekiedy proces zapalny obejmuje jednocześnie osierdzie (stan ten określa się mianem myopericarditis – gdy dominuje ZMS lub perimyocarditis – gdy dominuje zapalenie osierdzia). W zdecydowanej większości przypadków etiologia zapalenia mięśnia sercowego jest wirusowa. Do najczęstszych czynników etiologicznych należą wirusy coxsackie, adenowirusy, echowirusy, parwowirusy, herpes, a także wirusy grypy.

Niejasne pozostaje, czy uszkodzenie kardiomiocytów we wczesnej fazie choroby stanowi rezultat cytotoksycznego działania wirusa w mięśniu sercowym, czy jest wynikiem uszkodzenia wyrządzonego przez układ odpornościowy. Uważa się jednak, że w późnej fazie choroby progresja związana jest głównie z działaniem układu odpornościowego. Wirusy są odpowiedzialne za wyzwalanie reakcji autoimmunologicznej, która trwa nawet po wyleczeniu infekcji. Choroba może doprowadzić do kardiomiopatii pozapalnej i postępującej niewydolności serca3.

Dodatkowo każdy etap może być powikłany incydentami zakrzepowo-zatorowymi, zaburzeniami rytmu serca bądź nagłym zgonem sercowym. Patofizjologia ZMS została przedstawiona na rycinie 1.

Small 26925

Rycina 1. Patogeneza zapalenia mięśnia sercowego (opracowane na podstawie wytycznych grupy roboczej ESC 2013)11

Czynnik infekcyjny bezpośrednio uszkadza kardiomiocyty, powodując ostrą fazę zapalenia. W wyniku rozwoju ostrej reakcji zapalnej w tkankach mięśnia sercowego dochodzi do powstania nacieku komórkowego, którego skutkiem jest reakcja cytotoksyczna. Prowadzi to do miolizy części zainfekowanych miocytów i odsłonięcia antygenów wewnątrzkomórkowych, które dotychczas były niewidoczne dla układu odpornościowego.

Antygeny wirusa grypy są podobne do antygenów mięśnia sercowego (zjawisko mimikry antygenowej), co prowadzi do aktywacji układu immunologicznego i szerzenia się odpowiedzi skierowanej przeciwko endogennym epitopom w mięśniu sercowym. W wyniku reakcji immunologicznej dochodzi do eliminacji wirusa i wygaszenia odpowiedzi immunologicznej. Jednak w części przypadków obserwujemy przetrwanie materiału genetycznego wirusa w mięśniu sercowym bądź utrzymywanie się odpowiedzi immunologicznej przy braku infekcji, co może prowadzić do przewlekłego zapalenia mięśnia sercowego, a ono z kolei u części chorych – do rozwoju pozapalnej kardiomiopatii rozstrzeniowej.

Objawy ZMS – postaci kliniczne

ZMS występuje zazwyczaj w ciągu 4-7 dni po początku infekcji grypowej. Klasycznie obecny jest wywiad dotyczący objawów prodromalnych zakażenia wirusowego (gorączka, bóle mięśniowe, dolegliwości ze strony układu oddechowego), co może stanowić wskazówkę diagnostyczną. Objawy kliniczne zajęcia mięśnia sercowego są różnorodne i niemożliwe do przewidzenia, indywidualne u każdego chorego – od postaci niemych klinicznie do stanów zagrożenia życia (wstrząs kardiogenny, częstoskurcz komorowy, blok przedsionkowo-komorowy III stopnia). Typowe objawy obejmują:

  • ból w klatce piersiowej
  • kołatania serca, duszność
  • zmniejszenie tolerancji wysiłku
  • wzmożoną potliwość
  • omdlenia3,12.


Wyrazem towarzyszącej prawokomorowej niewydolności serca są obrzęki obwodowe, powiększenie wątroby i poszerzenie żył szyjnych. Przyczynami bólu w klatce piersiowej mogą być współistniejące zapalenie osierdzia, skurcz tętnicy wieńcowej11, ale też martwica kardiomiocytów w przebiegu ZMS. W przypadku zajęcia osierdzia mogą wystąpić tarcie osierdziowe, uniesienie odcinka ST oraz płyn w worku osierdziowym.

U pacjentów z cukrzycą obraz kliniczny może być odmienny, m.in. ze względu na zaburzenia w odczuwaniu bólu w przebiegu neuropatii cukrzycowej. Obniżenie tolerancji wysiłku jest jednym z niespecyficznych objawów cukrzycy. Poza tym jest ona klasycznym czynnikiem ryzyka rozwoju innych chorób układu krążenia, przede wszystkim choroby wieńcowej.

W zależności od dominujących objawów wyróżnia się cztery manifestacje kliniczne ZMS:

  • przypominające przebiegiem ostry zespół wieńcowy (dominuje ból w klatce piersiowej, towarzyszą mu zmiany odcinka ST, wzrost stężenia troponiny)
  • obraz ostrej niewydolności serca
  • obraz przewlekłej niewydolności serca
  • stany bezpośredniego zagrożenia życia (wstrząs kardiogenny, groźne zaburzenia rytmu lub przewodnictwa, nagłe zatrzymanie krążenia).

ZMS – przebieg naturalny

Zapalenie mięśnia sercowego może przebiegać w sposób ostry, podostry lub przewlekły. Przebieg ZMS jest ściśle skorelowany ze stanem immunologicznym pacjenta. W literaturze dostępne są opisy przypadków ciężkiego przebiegu pogrypowego zapalenia mięśnia sercowego niejednokrotnie zakończonych zgonem13.

ZMS w badaniach dodatkowych

W zakresie badań laboratoryjnych podstawowe znaczenie ma oznaczenie stężenia troponiny, ponieważ w trakcie ZMS dochodzi do uszkodzenia i martwicy kardiomiocytów. Szacuje się, że podwyższone stężenie troponin sercowych występuje u ok. 35% pacjentów z podejrzeniem zapalenia mięśnia sercowego14. Wzrost stężenia markerów martwicy miokardium nie jest swoisty dla ZMS, występuje w zawale serca oraz w szeregu innych stanach prowadzących do uszkodzenia serca w mechanizmie innym niż niedokrwienie.

Inne możliwe nieprawidłowości to podwyższone stężenie CRP (C-reactive protein), leukocytoza, przyspieszone OB (odczyn Biernackiego), zwiększenie stężenia CK-MB (creatine kinase) i BNP/NT-proBNP (B-type natiuretic peptide). Ostatni z parametrów jest wskaźnikiem wysokiego ciśnienia napełniania jam serca i może być użyteczny jako marker monitorowania poprawy stanu ogólnego pacjenta.

Najczęściej spotykane nieprawidłowości w EKG dotyczą zmian odcinka ST-T (ST and T wave changes), nowych zaburzeń rytmu i przewodnictwa. Echo serca może uwidocznić zaburzenia funkcji skurczowej komór (regionalne lub uogólnione), poszerzenie jam serca, towarzyszące zajęciu osierdzia (płyn w worku osierdziowym), a w rzadkich przypadkach skrzeplinę w jamie komory. Poza tym pozwala wykluczyć inne przyczyny niewydolności serca, np. wady zastawkowe. Niezwykle cennym badaniem, po które coraz częściej sięgamy, jest MRI (Magnetic Resonance Imaging), mogące obrazować tkanki: wykazać obrzęk i charakterystyczne dla ZMS późne wzmocnienie pokontrastowe.

Poza tym badanie MR pozwala na precyzyjną ocenę:

  • objętości skurczowej i rozkurczowej
  • frakcji wyrzutowej
  • kurczliwości poszczególnych obszarów miokardium
  • grubości osierdzia
  • płynu w worku osierdziowym.


Biopsja mięśnia sercowego jest zarezerwowana dla przypadków, w których w inny sposób nie można ustalić rozpoznania, decydującego o dalszym postępowaniu15. Biopsja endomiokardialna pozwala na ocenę struktury miokardium, analizę obecności wirusów w mięśniu sercowym wraz z określeniem stopnia intensywności zapalenia oraz na ostateczną identyfikację czynnika etiologicznego.

Do metod diagnostycznych pozwalających na wykrycie grypy należą:

  • wykrycie materiału genetycznego wirusa (metodą RT-PCR – reverse transcriptase polymerase chain reaction)
  • metoda immunofluorescencji
  • hodowle komórkowe wirusa
  • szybkie testy diagnostyczne (RIDT – Rapid Influenza Diagnostic Tests) w materiale pobranym zarówno z nosa, jak i z gardła.


Szybkie testy diagnostyczne mogą okazać się bardzo pomocne, ze względu na krótki czas uzyskiwania wyniku (ok. 15 min). Testy te należy jednak traktować jako wstępne badanie przesiewowe (czułość od 59 do 93%), które następnie należy potwierdzić przez bardziej czułe metody wirusologiczne (RT-PCR, hodowla wirusa).

Rozpoznanie ZMS

Kliniczne rozpoznanie ZMS można postawić na podstawie obrazu klinicznego popartego korespondującymi wynikami badań laboratoryjnych, EKG oraz badań obrazowych (echo serca, rezonans magnetyczny [MRI], tabela 1)11. Prawdopodobne ostre zapalenie mięśnia sercowego rozpoznaje się przy obecności jednego kryterium z objawów klinicznych (ostry ból w klatce piersiowej, zaburzenia rytmu serca, omdlenia, nietolerancja wysiłku, objawy niewydolności krążenia niedające się wytłumaczyć innymi przyczynami) i jednego z badań diagnostycznych (zmiany w EKG, podwyższone wartości troponiny, nieprawidłowościi w badaniu ECHO/MR, cechy zapalenia w MRI) przy wcześniejszym wykluczeniu ostrego zespołu wieńcowego. W przypadkach niemych klinicznie do prawdopodobnego rozpoznania niezbędne są dwa różne odchylenia w wymienionych badaniach dodatkowych.

Small 25005

Tabela 1. Kryteria rozpoznania klinicznego ZMS (opracowano na podstawie wytycznych grupy roboczej ESC 2013)11

Na przykład szacuje się, że w początkowym okresie grypy nieprawidłowości w zapisie EKG występują u około połowy pacjentów (po 28 dniach odsetek ten zmniejsza się do 23%), jednak nie towarzyszą im żadne inne objawy16. W tej licznej podgrupie chorych w celu rozpoznania lub wykluczenia choroby należałoby oznaczyć troponinę, wykonać echo i rezonans serca. Nie ma danych, aby taka rutynowa aktywna diagnostyka w kierunku ZMS przynosiła korzyści kliniczne. Warto pamiętać, że na podstawie powyższych kryteriów możliwe jest postawienie prawdopodobnego rozpoznania u chorych z prawidłowym stężeniem troponiny. Również prawidłowe wyniki EKG lub badań obrazowych nie wykluczają rozpoznania, jeśli np. typowym objawom towarzyszy wzrost stężenia troponiny. Do przedstawienia definitywnego rozpoznania niezbędne jest wykonanie biopsji endomiokardialnej, jednak w praktyce klinicznej badanie histologiczne wykonuje się w nielicznych ciężkich przypadkach, w których inwazyjne badanie będzie miało wpływ na dalsze postępowanie.

Diagnostyka różnicowa

Zapalenie mięśnia sercowego może być trudne w różnicowaniu z ostrym zespołem wieńcowym. Obie jednostki mogą prezentować bardzo podobny przebieg kliniczny: z ostrym bólem w klatce piersiowej, dusznością, zaburzeniami rytmu i spadkiem wydolności fizycznej. Zmiany w EKG lub podwyższony poziom biomarkerów sercowych nie są swoiste i mogą być obecne w obu jednostkach. Istotnym elementem różnicowania jest dobrze zebrany wywiad, który w dużej mierze może ukierunkować na przyczynę dolegliwości.

Przebyta w ostatnim czasie infekcja może sugerować poinfekcyjne zapalenie mięśnia sercowego, natomiast choroba wieńcowa w wywiadzie skłania do podejrzenia zawału. Należy jednak pamiętać, że na podstawie wywiadu nie można postawić diagnozy. Nawet potwierdzenie obecności antygenu wirusa grypy w materiale pobranym od chorego nie obliguje do rozpoznania ZMS, gdyż pacjent chorujący na grypę może doznać zawału serca imitującego ZMS. Kluczowym badaniem, które może okazać się konieczne w celu wykluczenia ostrych zespołów wieńcowych, jest koronarografia (ryc. 2). Badanie serca rezonansem magnetycznym również jest pomocne w odróżnieniu choroby niedokrwiennej serca od zapalenia mięśnia sercowego i innych przyczyn późnego wzmocnienia gadolinem, ale ze względów technicznych nie wykonuje się go w trybie nagłym.

Small 26896

Rycina 2. Wstępna strategia diagnostyczna w zależności od scenariusza klinicznego

Cukrzyca oznacza zwiększone prawdopodobieństwo zawału serca niż ZMS. Jest to klasyczny czynnik ryzyka, który bierzemy pod uwagę, oceniając ryzyko choroby wieńcowej. Z drugiej strony, w zaawansowanej cukrzycy, ze względu na towarzyszącą neuropatię, dolegliwości kliniczne mogą być mniej swoiste, co utrudnia diagnostykę.

Leczenie

Terapia zapalenia mięśnia sercowego w przebiegu grypy może obejmować leczenie przyczynowe (przeciwwirusowe) oraz objawowe.

Leczenie przeciwwirusowe obejmuje dwie grupy leków:

  • inhibitory neuraminidazy (zanamiwir, oseltamiwir)
  • adamantany (rymantadyna, amantadyna).


Ze względu na narastającą oporność wirusa na adamantany, większe znaczenie ma terapia inhibitorami neuraminidazy15. Są one aktywne zarówno wobec wirusa grypy A, jak i B. Zauważono, że leki te znacząco ograniczają replikację wirusa, co przekłada się na zmniejszenie liczby zgonów wśród pacjentów, jeżeli terapię włączy się wcześnie i intensywnie.

Zaleca się włączenie jak najszybszego leczenia w grupach ryzyka nawet w przypadku niepowikłanej choroby grypopodobnej. Jakiekolwiek pogorszenie stanu klinicznego pacjenta bądź brak ustąpienia objawów klinicznych w ciągu 72 godzin stanowi wskazanie do hospitalizacji osób z grup ryzyka. Nie ma randomizowanych badań określających rolę tych leków w przebiegu zapalenia mięśnia sercowego17.

Na podstawie analizy serii przypadków można stwierdzić, że najczęściej stosowaną procedurą w pogrypowym ZMS było doustne leczenie oseltamiwirem w dawce 75 mg dwa razy na dobę przez co najmniej 5-10 dni3,5,12-14. W razie utrzymywania się ciężkich objawów grypy mimo leczenia oseltamiwirem u chorego z potwierdzonym zakażeniem wirusem grypy należy rozważyć zanamiwir lub peramiwir iv.

W badaniach przeprowadzonych przez US Myocarditis Treatment Trial wykazano, że leczenie immunosupresyjne nie przynosi korzyści pacjentom z ZMS trwającym krócej niż 6 miesięcy, aczkolwiek u chorujących dłużej niż 6 miesięcy zauważono poprawę. W poinfekcyjnym zapaleniu nie zaleca się stosowania immunosupresji ze względu na brak znaczących korzyści oraz działania niepożądane18.

W większości przypadków podstawą jest ograniczenie aktywności fizycznej, która sprzyja replikacji wirusa, oraz postępowanie objawowe, zależne od obrazu klinicznego. Zalecane jest ograniczenie aktywności fizycznej przez co najmniej 6 miesięcy, do czasu unormowania wyników badań ECHO i EKG. Zalecana jest również dieta niskosodowa, przyjmowanie odpowiedniej ilości płynów oraz unikanie NLPZ (niesteroidowe leki przeciwzapalne)11,17.

Gdy ZMS przypomina przebiegiem ostry zespół wieńcowy (dominuje ból w klatce piersiowej, towarzyszą mu zmiany odcinka ST), można stosować amlodypinę w małej dawce. Przy konieczności stosowania leków przeciwbólowych nie sięgamy po NLPZ. ZMS o piorunującym przebiegu demonstruje się ostrą niewydolnością serca, wymagającą stosowania amin presyjnych lub mechanicznego wspomagania krążenia. Dobre efekty daje zastosowanie pozaustrojowej oksygenacji przezbłonowej (ECMO – ExtraCorporeal Membrane Oxygenation). Piorunujące zapalenie mięśnia sercowego może być wskazaniem do transplantacji serca w trybie pilnym. Pacjentów, u których dojdzie do rozwoju przewlekłej niewydolności serca, należy leczyć zgodnie z aktualnymi wytycznymi ESC11. Podstawą jest włączenie inhibitorów ACE lub antagonistów receptora angiotensynowego w przypadku nietolerancji inhibitora ACE oraz β-adrenolityków (bisoprolol, karwedilol, nebiwolol, metoprolol ZK). Początkowo stosuje się je w małej dawce, a następnie stopniowo zwiększa się do dawki docelowej lub maksymalnej tolerowanej. Diuretyki stosuje się jedynie w przypadku przewodnienia w celu redukcji objawów. U pacjentów z utrzymującymi się objawami niewydolności serca i frakcją wyrzutową lewej komory ≤35% pomimo optymalnego postępowania należy włączyć antagonistę aldosteronu (eplerenon lub aldosteron w dawce 25 mg, następnie próba zwiększenia do dawki docelowej – 50 mg).

W kolejnym etapie leczenia niewydolności serca zmienia się inhibitor na połączenie sakubitrylu z walsartanem, ocenia się wskazania do implantacji kardiowertera-defibrylatora (z funkcją resynchronizacji lub bez tej funkcji), rozważa się włączenie do leczenia iwabradyny. Zalecenia dotyczące terminacji terapii po przywróceniu prawidłowej funkcji skurczowej nie zostały zdefiniowane.

U pacjentów z cukrzycą dodatkowym problemem może się okazać wzrost glikemii w przebiegu stanu ostrego. Może być konieczna przejściowa zmiana leków doustnych na insulinę. W grupie chorych z przewlekłą niewydolnością serca i cukrzycą warto pamiętać o empagliflozynie – nowym leku przeciwcukrzycowym redukującym śmiertelność sercowo-naczyniową (ryc. 3).

Small 26898

Rycina 3. Podział leczenia stosowanego w zapaleniu mięśnia sercowego o etiologii grypowej

Rokowanie

W przypadku pacjentów z zapaleniem mięśnia sercowego rokowanie może znacząco się różnić w zależności od klinicznego przebiegu i stopnia niewydolności serca. Na prognozę wpływa również zastosowane leczenie, przetrwanie genomu wirusa i przejście zapalenia w formę przewlekłą1,3,12,15. Ostre zapalenie mięśnia sercowego w 50% przypadków zwykle ustępuje w ciągu pierwszych 2-4 tygodni, ale w ok. 25% mogą rozwinąć się zaburzenia czynności serca, a w 12–25% może dojść do gwałtownego pogorszenia stanu zdrowia, a nawet śmierci.

Dysfunkcja dwukomorowa została opisana jako główny czynnik predykcyjny zgonu lub konieczności przeszczepienia. Przetrwanie genomu wirusa wiąże się z postępującą dysfunkcją mięśnia sercowego, natomiast jego brak znacząco poprawia czynność serca oraz szansę 10-letniego przeżycia12. Przewlekłe ZMS często prowadzi do rozwoju kardiomiopatii rozstrzeniowej. Piorunująca postać ZMS we wczesnej fazie rokuje niepomyślnie, w około 30% przypadków dochodzi do zgonu15. W późniejszej fazie częściej obserwuje się powrót funkcji lewej komory do normy. ZMS rzadziej przechodzi w formę przewlekłą, pacjenci rzadziej niż w przypadku ostrego ZMS wymagają transplantacji serca.

Z przeanalizowanych przypadków3,5,12-14 można wywnioskować, że kluczowy wpływ na rokowanie mają prawidłowa diagnoza i szybkie włączenie leczenia. Współistniejące choroby przewlekłe i inne czynniki ryzyka wiążą się z gorszym rokowaniem i większą liczbą zgonów3,12.

Small 26891

Rycina 4. Proponowany algorytm postępowania w niewydolności serca w przebiegu zapalenia mięśnia sercowego na podstawie wytycznych grupy roboczej ESC

Profilaktyka

Najbardziej efektywną metodę zapobiegania zachorowaniu na grypę i wystąpieniu groźnych powikłań stanowią coroczne szczepienia profilaktyczne. Są one szczególnie ważne w przypadku grup ryzyka. Co roku opracowywana jest nowa szczepionka, której skład jest dopasowywany do najbardziej prawdopodobnej sytuacji epidemiologicznej. Nawet nie w 100% dopasowana szczepionka może w pewnym stopniu chronić przed spokrewnionymi szczepami wirusów, co z kolei może skutkować łagodniejszym przebiegiem choroby lub zmniejszeniem ryzyka powikłań. Liczne obserwacje i badania dowodzą, że szczepienia przeciwko grypie efektywnie zmniejszają liczbę hospitalizacji, ciężkich powikłań oraz zgonów u osób chorych na cukrzycę podczas epidemii grypy19.

CDC (Centers for Disease Control and Prevention), WHO (World Health Organization) oraz Polskie Towarzystwo Diabetologiczne rekomendują coroczne szczepienie pacjentów diabetologicznych19,20. Ze względu na szerszą ochronę oraz porównywalne bezpieczeństwo zaleca się stosowanie czterowalentnej szczepionki przeciw grypie zamiast sczepionki trójwalentnej, w sytuacji gdy obie szczepionki są dostępne. Szczepienia są też ważne dla ludzi z otoczenia osób z grupy wysokiego ryzyka.

Jedynym istotnym przeciwwskazaniem do szczepienia jest silna alergia na jaja kurze, na bazie których przygotowywana jest szczepionka. Należy także wspomnieć o możliwości stosowania profilaktycznego oseltamiwiru (1 × 75 mg na dobę) u osób z grup ryzyka po kontakcie z osobą chorą na grypę.

Podsumowanie

Cukrzyca jest czynnikiem ryzyka powikłań grypy, w tym zapalenia mięśnia sercowego.

Rozwój ZMS może powodować cięższy przebieg choroby. Przy towarzyszącej neuropatii cukrzycowej objawy ZMS mogą być mniej specyficzne, dlatego bywa, że cukrzyca utrudnia rozpoznanie ZMS i różnicowanie go z ostrym zespołem wieńcowym.

Zasady leczenia ZMS u chorych na cukrzycę odpowiadają zasadom ogólnym. Dodatkowym problemem może być utrzymanie prawidłowych wartości glikemii w przebiegu stanu ostrego.