prof. dr hab. n. med. i n. o zdr. Aneta Nitsch-Osuch

dr n. med. i n. o zdr. Anna Jagielska

Grypa (łac. influenza) jest chorobą zakaźną wywołaną przez wirusa grypy, przebiegającą z zespołem objawów klinicznych związanych z ostrym zakażeniem układu oddechowego¹.

W sezonach poprzedzających pandemię COVID-19 liczba zachorowań na grypę i choroby grypopodobne w Polsce wahała się od ponad 4 do ponad 5 mln przypadków. Natomiast w pierwszym sezonie w trakcie pandemii COVID-19 (2019/2020) ww. zachorowań było o 13,2% mniej, przy czym w poszczególnych miesiącach tego okresu obserwowano nawet do pięciu razy mniej przypadków niż w odpowiadających miesiącach sezonu 2018/2019. Było to efektem ograniczeń w życiu społecznym wprowadzonych z związku z rozprzestrzenianiem się wirusa SARS-CoV-2².

Pandemia COVID-19 została wywołana przez nowy typ koronawirusa SARS-CoV-2 na przełomie 2019 i 2020 r.³ Wspomniane choroby wirusowe mają niewielkie – i w związku z tym łatwe do przeoczenia w praktyce klinicznej – różnice w początkowej fazie choroby: średni czas inkubacji wirusów grypy jest krótszy w porówaniu z wirusem SARS-CoV-2 (2 dni vs 4 dni odpowiednio), a wirus SARS-CoV-2 ma istotnie niższy wskaźnik mutacji niż inne wirusy RNA, przy czym objawy zakażeń oboma wirusami są bardzo podobne: gorączka >38,0°C, często z towarzyszącymi dreszczami, bólem głowy, objawami ze strony górnych dróg oddechowych (ból gardła, kaszel), bóle mięśni i stawów^4-6. Większe różnice są obserwowane w przypadku powikłań zakażenia wirusami grypy lub SARS-CoV-2. Według danych amerykańskich COVID-19 cechuje się większym ryzykiem powikłań, takich jak: ostra niewydolność oddechowa (ARDS – acute respiratory distress syndrome) (18,6 razy wyższe ryzyko), zapalenie mięśnia sercowego (2,56), zakrzepica żył głębokich (2,81), zatorowość płucna (2,10), krwotok wewnątrzczaszkowy (2,85), ostre zapalenie wątoby i ostra niewydolność wątroby (3,13), bakteriemia (2,46), choroba wrzodowa żołądka (2,65). Ciężki przebieg COVID-19 skutkuje pięciokrotnie wyższą śmiertelnością w porównaniu z ciężko przebiegającą grypą (21% vs 3,8% odpowiednio)⁷.

Opublikowane obserwacje z badań laboratoryjnych oraz z praktyki klinicznej jednoznacznie wskazują na cięższy przebieg COVID-19 w przypadku jednoczesnego zakażenia wirusem grypy typu A. Jak zaobserwowano w modelu zwierzęcym, wirus grypy typu A promuje wnikanie wirusa SARS-CoV-2 do większej liczby komórek, powodując cięższe uszkodzenia tkanki płucnej. Nie zaobserwowano podobnych zależności w przypadku koinfekcji innymi wirusami wywołującymi zakażenia dróg oddechowych, co jest prawdopodobnie związane z unikalnym dla wirusa grypy typu A zwiększaniem ekspresji komórkowych receptorów enzymu konwertującego angiotensynę 2 (ACE2 – angiotensin-converting enzyme 2)⁸. Jest to kolejny przykład takiego negatywnego wpływu koinfekcji wirusami grypy, wcześniejszy dotyczył zakażeń meningokokami. Analiza danych amerykańskich z dziewięciu stanów z lat 1989-2009 wykazała, że szczyt zachorowań na grypę poprzedzało zwiększenie zachorowań na chorobę meningokokową w okresie krótszym niż dwa tygodnie i wzrosty tych zachorowań były ściśle skorelowane w czasie, w szczególności dla podtypów H3N2 i H1N1 wirusa grypy. Oszacowano, że 12,8% wszystkich przypadków choroby meningokokowej może być powiązanych z zachorowaniem na grypę do dwóch tygodni wstecz, przy czym w szczycie zachorowań na grypę odsetek przypadków choroby meningokokowej jako powikłania grypy wzrastał do 59% wszystkich zakażeń meningokokami⁹.

Zapobieganie chorobom zakaźnym poprzez szczepienia

Tabela 1. Czynniki ryzyka ciężkiego przebiegu i powikłań grypy (w tym hospitalizacji i zgonu)^1,18

Tabela 2. Wskazania do szczepienia przeciwko grypie na podstawie Rekomendacji Ministra Zdrowia i Głównego Inspektora Sanitarnego²¹

Tabela 3. Czynniki ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19*

Warto pamiętać, że możemy zapobiegać chorobom zakaźnym. Podstawą ich prewencji są szczepienia i w przypadku opracowania skutecznej szczepionki stanowią najtańszą metodę zapobiegania rozprzestrzenianiu się choroby zakaźnej w populacji oraz zapobiegania powikłaniom zakażeń. Skuteczna realizacja programów szczepień ochronnych pozwala na osiągnięcie korzyści na czterech poziomach: od prewencji zakażeń indywidualnych, poprzez ochronę populacyjną i ochronę globalną, do zapobiegania zakażeniom kolejnych pokoleń. Zarówno w przypadku grypy, jak i COVID-19 szczepienia są realizowane w Polsce i na świecie^10,11. Szczepionki przeciwko grypie należą do szczepionek o najmniejszej liczbie rejestrowanych niepożądanych odczynów poszczepiennych¹². Kluczowym aspektem jest osiągnięcie wystarczającego poziomu zaszczepienia populacji, który zgodnie z rekomendacjami World Health Organization (WHO) dla grypy wynosi 75% i – niestety – nie został osiągnięty przez większość krajów europejskich, w tym przez Polskę¹³. Średni poziom zaszczepienia populacji polskiej przeciwko grypie wyniósł 4,12% w sezonie 2019/2020 i po raz pierwszy od czasu sezonu 2011/2012 przekroczył granicę 4%¹⁴. Według badań przeprowadzanych corocznie w listopadzie przez Centrum Badania Opinii Społecznych odsetek osób deklarujących zaszczepienie przeciwko grypie w sezonie 2020/2021 (jako pierwszym w czasie pandemii COVID-19) nie zmienił się w porównaniu z sezonami poprzednimi i wyniósł 6%, natomiast zwiększył się do 14% odsetek osób deklarujących chęć zaszczepienia przeciwko grypie¹⁵. Zgodnie z raportami Serwisu Rzeczypospolitej Polskiej do sierpnia 2021 r. ponad 18,2 mln osób zostało w pełni zaszczepionych przeciwko COVID-19 w Polsce¹⁶. W artykule „Szczepienia ochronne w Polsce” opublikowanym przez Biuro Analiz Sejmowych w czerwcu 2021 r. dr Zgliczyński podkreślił konieczność wdrożenia nowych narzędzi służących budowaniu postaw proszczepiennych, do których zaliczył: przeciwdziałanie rozpowszechnieniu fake news, wprowadzenie edukacji na temat szczepień do programów nauczania, stosowanie przystępnej i spersonalizowanej komunikacji, publiczną debatę na temat szczepień osób dorosłych oraz budowanie zaufania do programów szczepień jako elementu programów promocji zdrowia w miejscu pracy¹⁷. Aspekty te w szczególności dotyczą szczepień przeciwko grypie, które powinny być powtarzane corocznie od momentu ukończenia 6 msc.ż. aż do śmierci, w związku z czym nie kończą się po osiągnięciu wieku dojrzewania i powinny być kontynuowane u osób dorosłych. Dorośli również stanowią większość grup ryzyka ciężkiego i powikłanego przebiegu grypy (przy czym grupą priorytetową są kobiety ciężarne) (tab. 1 i 2), podobnie jest w przypadku czynników ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19 (tab. 3)^1,18-20.

Dzięki skutecznej realizacji programów szczepień ochronnych najszybciej osiągane są korzyści związane z zapobieganiem zakażeniom indywidualnym i ich powikłaniom. Szczepiąc dzieci od 6 msc.ż., chroni się je przed ciężkim i powikłanym przebiegiem grypy, na które są narażone ze względu na wąskie w tym wieku drogi oddechowe. Zredukuje się również ryzyko koinfekcji COVID-19 czy meningokokami, w szczególności w przypadku niemożności wykonania tych szczepień z innych powodów (np. wiek czy brak finansowania szczepień ze środków publicznych)⁹. Szczepienie dzieci odgrywa również istotną rolę w zapobieganiu szerzeniu się zakażeń w populacji ogólnej z racji częstego bezobjawowego lub skąpo objawowego przebiegu grypy w tej grupie wiekowej¹³.

Tabela 4. Obserwowane korzyści ze szczepień przeciwko grypie w grupach ryzyka ciężkiego i powikłanego przebiegu grypy^23-33

Ze względu na kilkudziesięcioletnią dostępność szczepionek przeciwko grypie na rynku medycznym mają one potwierdzoną skuteczność i bezpieczeństwo. Ich zastosowanie u osób, które się wahają, czy poddać się szczepieniu przeciwko COVID-19, może przynieść korzyści nie tylko w postaci łatwiejszego różnicowania klinicznego w przypadku infekcji grypopodobnej, lecz także pośrednio w sytuacji koinfekcji wirusem SARS-CoV-2 w związku z zapobieganiem ciężkiej postaci COVID-19. Dotyczy to w szczególności pacjentów z ww. grup ryzyka, u których szczepionka przeciwko grypie zapobiega hospitalizacji w przebiegu infekcji wirusem grypy, co może być kluczowe w sytuacji braku miejsc w szpitalach w trakcie możliwej fali pandemii COVID-19 (tab. 4)^23-33.

Szczepienia kobiet w ciąży

Warto podkreślić, że realizując programy szczepień ochronnych u kobiet ciężarnych od razu spełnione zostają cele szczepień według Atzinger i Henna nie tylko w ramach poziomu pierwszego (ochrona indywidualnego pacjenta), lecz także ostatniego (ochrona kolejnych pokoleń)¹⁰. Szczepienie kobiet ciężarnych przeciwko grypie redukowało zarówno ryzyko zachorowania na grypę u niemowląt o ok. 70%, jak i występowanie chorób układu oddechowego z towarzyszącą gorączką o prawie 30%³⁴. Należy podkreślić, że zaszczepienie kobiet ciężarnych przeciwko grypie pandemicznej w 2009 r. nie spowodowało negatywnych skutków zdrowotnych u dzieci poddanych ekspozycji na szczepionkę w życiu płodowym³⁵, jak również nie zwiększało ryzyka porodu przedwczesnego czy niskiej masy urodzeniowej w stosunku do wieku ciążowego³⁶. Kluczowym elemetem jest nie tylko zwalczanie nieuzasadnionych naukowo teorii o szkodliwości szczepień przeciwko grypie w czasie ciąży, lecz także odpowiednia edukacja, promowanie szczepień i zapewnienie dostępności szczepionek w poradniach dla kobiet ciężarnych, dzięki czemu szczepienie może zostać wykonane przy okazji rytynowej wizyty u lekarza położnika. Zwiększało to odsetek zaszczepionych ciężarnych do ponad 70%^37,38, natomiast zapewnienie refundacji szczepień przeciwko grypie kobietom ciężarnym przełożyło się na ponaddwukrotnie wyższy poziom zaszczepienia tej grupy pacjentek³⁹.

Refundacja szczepień

Tabela 5. Refundacja szczepionek przeciw grypie (stan na wrzesień 2021 r.⁴⁰)