Monitorowanie leczenia
Obecne wytyczne szczegółowo przedstawiają zalecenia dotyczące monitorowania skuteczności i bezpieczeństwa terapii. Mimo dużej liczby badań klinicznych w dyslipidemii zasady te są jednak wynikiem przyjętego konsensusu i ustaleń arbitralnych. Wpływ takiego schematu monitorowania na bezpieczeństwo i skuteczność leczenia, ale również stopień przestrzegania zaleceń czy korzystne zmiany stylu życia nie są poparte dowodami naukowymi.
Z wyjątkiem sytuacji klinicznych wymagających niezwłocznego wdrożenia farmakoterapii, dyslipidemię należy potwierdzić w co najmniej dwóch oznaczeniach w odstępie 1-12 tygodni. Skuteczność terapii ocenia się nie wcześniej niż po 6-8 tygodniach od początku leczenia i każdej jego modyfikacji z zastrzeżeniem, że terapia fibratami, a przede wszystkim interwencje niefarmakologiczne mogą wymagać dłuższego czasu (np. 8-12 tygodni). Po osiągnięciu wyznaczonego indywidualnego celu leczenia kolejne oznaczenia stężenia lipidów mogą być planowane co 12 miesięcy.
Terapia hipolipemizująca zawsze wymaga wykluczenia przeciwwskazań i monitorowania bezpieczeństwa, co najdokładniej określono w przypadku statyn. U każdego pacjenta zaleca się rutynową ocenę aktywności aminotransferazy alaninowej (AlAT) przed włączeniem leczenia, po 8 tygodniach od rozpoczęcia lub zwiększenia dawki. Zwiększenie aktywności AlAT nie większe niż trzykrotność górnej granicy normy (upper limit normal, ULN) wymaga ponownej kontroli enzymów wątrobowych po 4-6 tygodniach bez zmiany leczenia. Natomiast większe stężenia AlAT (≥3 × ULN) obligują do zmniejszenia dawki lub przerwania leczenia statyną i kontroli AlAT za 4-6 tygodnie. Wytyczne dopuszczają możliwość wznowienia leczenia statyną po normalizacji enzymów wątrobowych, ale ze szczególną ostrożnością i monitorowaniem.
Rabdomioliza jest poważnym, ale rzadkim powikłaniem terapii statyną, określonym objawami klinicznymi oraz nieprawidłowym stężeniem kinazy kreatynowej (CK). U pacjentów ze znacznym zwiększeniem stężenia CK (>5 × ULN) nie należy rozpoczynać leczenia do czasu weryfikacji stężenia CK (przejściowy wzrost CK) lub wyjaśnienia innych przyczyn. Znaczenie rutynowej oceny stężenia CK w zapobieganiu i przewidywaniu rabdomiolizy jest nieznane, dlatego nie jest konieczna rutynowa ocena CK, o ile pacjent neguje objawy ze strony mięśni. Niewielkie podwyższenie stężenia CK (≤5 × ULN) u pacjenta bez objawów pozwala na kontynuowanie leczenia, ale wymaga dokładnego poinformowania o konieczności niezwłocznego zgłaszania objawów mięśniowych. Większe stężenia CK podczas terapii obligują do przerwania leczenia, niezwłocznej oceny funkcji nerek i monitorowania CK co 2 tygodnie.
Najnowsze badania potwierdzają bezpieczeństwo przewlekłego leczenia statyną [21] bez jednoznacznych dowodów potwierdzających różny stopień toksyczności między dostępnymi przedstawicielami grupy. Ponadto w przypadku nieprawidłowych stężeń CK lub AlAT niezbędne jest poszukiwanie innych lub współistniejących czynników hepato- i miotoksycznych.
Podsumowanie
Aktualne wytyczne ESC/EAS powinny być rozpowszechnione wśród lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i poradni specjalistycznych. Wczesne rozpoznawanie dyslipidemii i adekwatna terapia to najważniejsze, ale nie jedyne elementy skutecznej profilaktyki. Bezobjawowy przebieg kliniczny choroby, wiek i edukacja pacjenta, zrozumienie oraz akceptacja choroby, świadomość korzyści z leczenia, aktywny udział w ustalaniu postępowania, złożona terapia lub skomplikowane dawkowanie czy organizacja służby zdrowia mają największy wpływ na przestrzeganie zaleceń i przerywanie terapii hipolipemizującej. Przestrzeganie zaleceń i odpowiednia modyfikacja leczenia to najważniejsze czynniki determinujące prawdopodobieństwo osiągnięcia celu leczenia.