Dostęp Otwarty

Zaburzenia rytmu i przewodzenia

Redaktor działu: prof. dr hab. n. med. Zbigniew Kalarus Katedra Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii SUM, Śląskie Centrum Chorób Serca, Zabrze

Różnicowanie częstoskurczów

Romuald Ochotny

I Klinika Kardiologii Katedry Kardiologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Romuald Ochotny I Klinika Kardiologii Katedry Kardiologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, ul. Długa 1/2, 61-848 Poznań

Kardiologia po Dyplomie 2012; 11 (2): 25-30

Wprowadzenie

Różnicowanie zaburzeń rytmu na podstawie elektrokardiogramu bywa trudne, a wynik analizy nie jest do końca pewny. Niekiedy dane kliniczne i badanie przedmiotowe ułatwiają diagnozę. Jeśli stan kliniczny pacjenta wymaga szybkiej reakcji i wstępnego rozpoznania arytmii w EKG, później i tak konieczna jest dogłębna analiza i szukanie rozpoznania, które może ukierunkować dalsze leczenie.

W praktyce, mając zapis z monomorficznym częstoskurczem, stajemy przed pytaniem: Częstoskurcz nadkomorowy czy komorowy?

Zwykle rozpoznanie wstępne w przypadku częstoskurczu sprowadza się do określenia „częstoskurcz z wąskimi lub szerokimi QRS”. Granicą przyjętą arbitralnie jest czas trwania zespołu QRS – 120 ms. Ostateczne rozpoznanie „częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS” jest możliwe tylko wtedy, gdy nie można na podstawie żadnego z kryteriów lub algorytmów diagnostycznych ustalić pochodzenia arytmii.

Najczęściej – choć nie zawsze – częstoskurcze z wąskimi QRS to częstoskurcze nadkomorowe, a z szerokimi – komorowe. Możliwe, że częstoskurcze z szerokimi QRS pochodzą spoza komór, a poszerzenie zespołu zależy od aberracji pobudzenia szerzącego się od piętra nadkomorowego. Poszerzenie może być też wynikiem wydłużenia przewodzenia śródkomorowego przez stosowane leki antyarytmiczne.

Częstoskurcze z szerokimi zespołami QRS

Wśród częstoskurczów z szerokimi zespołami QRS wyróżnić należy:

• częstoskurcze nadkomorowe – przewodzone z aberracją:

– częstoskurcz przedsionkowy z aberracją i zespołami QRS o morfologii RBBB lub LBBB,

– napadowy częstoskurcz węzłowy z aberracją,

– trzepotanie przedsionków z aberracją,

– powyższe arytmie z niezależną od aberracji RBBB lub LBBB,

• częstoskurcze przedsionkowo-komorowe:

– antydromowy,

– ortodromowy z aberracją RBBB lub LBBB,

– przedsionkowo-pęczkowy,

• częstoskurcze komorowe.

Kryteria rozpoznania częstoskurczów komorowych

Rozpoznawanie częstoskurczów komorowych na podstawie analizy zapisu 12-odprowadzeniowego EKG sprowadza się do określenia zależności załamka P oraz rytmu komór i morfologii zespołów QRS. Większość kryteriów uwzględnia ocenę czasu trwania zespołów QRS, osi QRS, obecności załamka Q, rozkojarzenia przedsionkowo-komorowego, pobudzeń zsumowanych, braku zespołów RS w odprowadzeniach przedsercowych oraz alternansu QRS i różnorodności poszerzonych QRS.

Należy pamiętać, że nie ma kryteriów diagnostycznych pozwalających rozpoznać częstoskurcz komorowy ze 100% pewnością, a najbardziej wiarygodne z nich nie zawsze są obecne w standardowym elektrokardiogramie.