Dostęp Otwarty

Stany nagŁe w kardiologii

Wprowadzenie - Stany nagłe w kardiologii

Janina Stępińska

Klinika Intensywnej Terapii Kardiologicznej Instytutu Kardiologii w Warszawie-Aninie

Kardiologia po Dyplomie 2011; 10 (9): 49

Tamponada serca – proste rozpoznanie pod warunkiem, że się o nim pomyśli

Tamponada serca wydaje się zagadnieniem bardzo prostym. Postawienie rozpoznania nie powinno stanowić problemu, a postępowanie wydaje się oczywiste. Ale rzeczywistość jest inna. Po pierwsze tamponada nie zawsze jest brana pod uwagę jako przyczyna hipotonii, zasłabnięcia lub wstrząsu. Poza tym nie ma tygodnia, żeby do Kliniki Intensywnej Terapii Kardiologicznej w Instytucie Kardiologii nie trafił chory z podejrzeniem albo rozpoznaniem tamponady, którego przypadek z jakiegoś powodu jest trudny. Edukacja w zakresie nakłuwania osierdzia jest niestety niewystarczająca, a często jest to zabieg ratujący życie.
Dwie najczęstsze przyczyny tamponady to zespół po kardiotomii oraz płyn w przebiegu choroby nowotworowej. Te sytuacje kliniczne są proste i łatwo w nich prawidłowo postępować. W przypadku zespołu po kardiotomii decyzja o nakłuciu zależy od obrazu echokardiograficznego. Płyn w zespole po kardiotomii najczęściej narasta powolii nie powoduje nagłego załamania hemodynamicznego. U pacjentów po operacji kardiochirurgicznej rutynowo wykonuje się badania echokardiograficzne i postawienie rozpoznania jest stosunkowo proste. Problemem jest zapobieganie nawrotom. Stosuje się w tym celu niesteroidowe leki przeciwzapalne, rzadziej kolchicynę, niekiedy steroidy. Tamponada serca u chorych z rozpoznaną chorobą nowotworową jest trudna w leczeniu. Niekiedy objętość i tempo produkowanego płynu są bardzo duże i konieczne jest założenie cewnika do osierdzia w celu regularnego odbarczania.

Najwięcej trudności sprawia jednak płyn o nieznanej etiologii w osierdziu. Jeśli powoduje ucisk, decyzja jest prosta: pacjent musi być nakłuty, a płyn zbadany. Ucisk nie zawsze oznacza dużą objętość płynu. Pamiętam chorego, który po zawale serca miał w osierdziu niewielką ilość płynu, ale powodował on objawy ucisku. Odbarczenie kilkudziesięciu mililitrów spowodowało dramatyczną poprawę kliniczną chorego.
Każde nakłucie osierdzia musi być wykorzystane do celów diagnostycznych. Obecność krwistego płynu wskazuje na gruźlicę, chorobę nowotworową lub uraz jako przyczynę tamponady. W praktyce pojawienie się krwistego płynu zawsze wywołuje emocje: może świadczyć o nakłuciu komory. Bardzo przydatne jest oznaczenie hematokrytu i porównanie go z hematokrytem krwi obwodowej. W oczekiwaniu na wynik można kilka mililitrów wlać do naczynia i sprawdzić, czy krzepnie. Jeśli to nie krew, nie utworzy się skrzep.

Chorzy na ogół sami informują o urazie, chociaż nie zawsze łączą jedno z drugim – niekiedy może upłynąć dużo czasu od urazu do rozpoznania obecności płynu w osierdziu. Gruźlica lub choroba nowotworowa nie zawsze są proste do rozpoznania. Ważne, by badając płyn w kierunku choroby nowotworowej, wysłać do laboratorium możliwie największą jego objętość – zwiększa to szanse na wykrycie komórek nowotworowych. Podejrzenie gruźlicy powinno być natomiast weryfikowane też innymi metodami, począwszy od najprostszej, czyli próby tuberkulinowej.
Obecność krwistego płynu może oczywiście być spowodowana przebiciem mięśnia sercowego na przykład przy wszczepianiu elektrody lub kardiowertera-defibrylatora, ale te sytuacje nie budzą wątpliwości klinicznych. Jedyna decyzja do podjęcia to czy wykonywać nakłucie, czy wzywać kardiochirurgów. Ale o tym piszą Autorzy artykułu.

Zachęcam do lektury, to bardzo ważny temat.

Janina Stępińska