Leczenie farmakologiczne hipotonii ortostatycznej rozpoczynamy dopiero, gdy nie wystarczają metody niefarmakologiczne. Stosowane są leki sympatykomimetyczne, takie jak etylefryna, norfenefryna, midodryna. Ten ostatni stosowany jest najczęściej. Skuteczność midodryny obserwowali Perez-Lugones i wsp. u chorych z zaawansowaną hipotonią ortostatyczną [36]. W badaniu tym chorych losowo przydzielano do grupy, w której stosowano midodrynę w dawce 5 mg podawanej 4 razy na dobę i w razie potrzeby zwiększanej do 15 mg 4 razy w ciągu dnia lub do leczenia dużą podażą płynów z dodatkiem 4 gramów soli kuchennej. Po 6-miesięcznej terapii tylko 13% chorych leczonych zwiększoną ilością płynów z dodatkiem soli pozostawało wolnych od objawów hipotonii ortostatycznej, natomiast po leczeniu midodryną objawów nie miało 81% chorych. Skuteczność tego leku potwierdzono także w randomizowanym wielośrodkowym badaniu Jankovica i wsp. [37]. Lek ten w porównaniu z placebo zwiększa ciśnienie tętnicze w pozycji stojącej u chorych z hipotonią ortostatyczną o 22 mm Hg. Zwiększa ciśnienie tętnicze przez selektywne działanie na receptory α1-adrenomimetyczne, powodując zwężenie naczyń tętniczych i żylnych. Jest skuteczniejszy niż efedryna czy norfenefryna. Nadciśnienie tętnicze w pozycji leżącej pojawia się u kilkunastu procent chorych leczonych tym preparatem. Lek może spowodować zatrzymanie moczu u chorych z przerostem gruczołu krokowego. Równoczesne stosowanie beta-adrenolityków i naparstnicy z midodryną może nasilić bradykardię. Do przeciwwskazań stosowania midodryny należą nadczynność tarczycy, guz chromochłonny, jaskra z wąskim kątem przesączania i ciężkie zaburzenia rytmu serca. Łączne podawanie midodryny, rezerpiny lub leków antyhistaminowych może spowodować nadmierny wzrost ciśnienia tętniczego. Kilka prac oceniało stosowanie oktreotydu u chorych z hipotonią ortostatyczną. Lek ten, podobnie jak midodryna, łagodził objawy hipotonii w pozycji stojącej [38]. Hamuje on wazodylatacyjne działanie peptydów wydzielanych przez jelita i trzustkę, wywołuje skurcz naczyń krwionośnych przewodu pokarmowego, natomiast nie zmienia oporu systemowego. W odróżnieniu od midodryny nie zwiększa także ciśnienia w pozycji leżącej. Do objawów niepożądanych tego leku należą nudności, wymioty, biegunka. W przeciwieństwie do midodryny stosowany jest tylko we wstrzyknięciach. Od dawna w hipotonii ortostatycznej stosuje się fludrokortyzon w dawce 01-0,3 mg na dobę doustnie, który zwiększa objętość płynów wewnątrznaczyniowych i w ten sposób podnosi ciśnienie krwi. U osób z niedokrwistością i hipotonią ortostatyczną wskazane jest podawanie erytropoetyny. Zmniejsza ona wydalanie tlenku azotu w śródbłonku, przez co zwiększa ciśnienie krwi. Ponadto zwiększa stężenie hemoglobiny i lepkość krwi, co także może podnosić ciśnienie tętnicze. Neurolodzy u chorych z parkinsonizmem i hipotonią stosują ergotaminę i kofeinę. Skuteczniejsza jest desmopresyna podawana w dawce 10-40 µg donosowo w godzinach wieczornych. Lek zapobiega nocnej poliurii, zwiększając resorpcję wody w cewkach nerkowych. Wzrost objętości płynów zapobiega spadkom ciśnienia tętniczego. Najważniejszym działaniem niepożądanym jest hiponatremia. Korzystne działanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych hamujących wazodylatacyjne działanie prostoglandyn nie zostało potwierdzone w hipotonii ortostatycznej. W bieżącym roku Logan i Witham dokonali przeglądu 36 randomizowanych badań z udziałem łącznie 1268 chorych, w których oceniano skuteczność postępowania niefarmakologicznego lub farmakologicznego u chorych z hipotonią ortostatyczną [39]. Jakość tych badań zdaniem cytowanych autorów jest niska. Niemniej w ich świetle zmniejszenie objawów hipotonii ortostatycznej może przynieść kompresyjne bandażowanie, stosowanie chlorku potasu, indometacyny, oksylofryny oraz johimbiny [39].
Podsumowanie
Należy podkreślić, że większość chorych z hipotonią samoistną nie wymaga leczenia. W razie uciążliwych objawów wystarcza zwykle omówione powyżej postępowanie niefarmakologiczne. Hipotonia u chorych z niewydolnością krążenia ustępuje zwykle po zmniejszeniu dawek beta-adrenolityków i inhibitorów konwertazy angiotensyny. Bardzo niskie wartości ciśnienia u chorych z niewydolnością serca wymagają podawania amin katecholowych dożylnie. U chorych z nadciśnieniem należy sprawdzić, czy dawki leków hipotensyjnych nie są za duże, u pozostałych, czy nie występuje odwodnienie lub niedokrwistość. Uzupełnienie niedoborów płynów lub wyrównanie niedokrwistości usuwa objawy hipotonii. U osób z upośledzeniem czynności układu autonomicznego niewielką hipotonię ortostatyczną należy leczyć metodami niefarmakologicznymi. Terapię farmakologiczną zdaniem Manule i wsp. należy wdrożyć dopiero w 3 lub 4 stopniu hipotonii. Według tych samych autorów u osób z nadciśnieniem tętniczym w pozycji leżącej lub u chorych z niewydolnością serca korzystne jest podanie preparatów oktreotydu. U pozostałych dobre wyniki można uzyskać dzięki podawaniu midodryny lub midodryny z fludrokortyzonem. W szczególnych sytuacjach można rozważyć podanie erytropoetyny lub desmopresyny. Figueroa i wsp. zaproponowali w terapii niefarmakologicznej hipotonii ortostatycznej postępowanie, które nazwali A, B, C [40]. A (abdominal compression) polega na założeniu przed wstaniem z łóżka uciskowej opaski brzusznej. B (boluses of water) to szybkie wypicie 2 szklanek chłodnej wody przed przyjęciem pozycji stojącej. C (countermaneuvers) to ćwiczenia mięśni dolnej połowy ciała. D (drugs) to stosowanie midodryny w dawce 5 lub 10 mg podawanej 3 razy na dobę lub fludrokortyzonu. E (education) to zapoznanie chorego z mechanizmem powstania hipotonii ortostatycznej i konieczności unikania alkoholu, obfitych posiłków, gorących kąpieli oraz nagłego wstawania.