Dostęp Otwarty

Izraelscy badacze ocenili wpływ leczenia opartego na wytycznych u pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi na rokowanie kobiet i mężczyzn [18]. Ścisłe przestrzeganie zaleceń znacznie zwiększyło odsetek kobiet otrzymujących leki o udowodnionej skuteczności oraz poddawanych leczeniu inwazyjnemu. Poprawa leczenia zaowocowała znacznym zmniejszeniem rocznej śmiertelności wśród kobiet. Paradoksalnie mimo że mężczyźni nadal częściej otrzymywali zalecane leki i częściej byli kierowani do rewaskularyzacji, korzyści jakie z tego odnosili były mniej spektakularne. Badacze uznali, że już w okresie poprzedzającym wprowadzenie wytycznych mężczyźni byli leczeni adekwatnie i zmiany terapii były niewielkie, co spowodowało małą poprawę w rokowaniu. Natomiast wśród kobiet wprowadzenie ścisłego przestrzegania zaleceń spowodowało duże zmiany w terapii i znaczne zmniejszenie śmiertelności. Jednak mimo tych pozytywnych trendów rokowanie kobiet wciąż pozostawało gorsze. Trudno wyjaśnić, czy wynika to z wyjściowej różnicy w charakterystyce klinicznej kobiet i mężczyzn, czy wciąż utrzymujących się dyskrepancji stosowanego leczenia. Powyższy przykład wskazuje, że prowadzenie szeroko zakrojonych programów zachęcających do stosowania wytycznych w codziennej praktyce klinicznej powoduje zmniejszenie różnic w leczeniu zależnych od płci, co potwierdzają również obserwacje ze Stanów Zjednoczonych [19].

Kobiety z chorobą niedokrwienną serca bez istotnych zmian w naczyniach wieńcowych

Mimo że wciąż brakuje potwierdzenia w randomizowanych badaniach, wydaje się, że kobiety odnoszą istotne korzyści z postępowania zalecanego przez wytyczne zarówno w stabilnym okresie choroby, jak i podczas ich zaostrzeń. Dotyczy to zwłaszcza kobiet z tzw. męskim (typowym) wzorcem choroby niedokrwiennej serca – z charakterystycznymi dolegliwościami i zmianami w naczyniach wieńcowych. Czym jednak kierować się w postępowaniu z kobietami, których dolegliwości nie są typowe, ale jednak uciążliwe i u których, mimo dodatnich wyników nieinwazyjnych testów oceniających niedokrwienie, koronarografia nie wykazała zmian?

Gdy angiografia wieńcowa stała się powszechnie dostępna, wydawało się, że będzie narzędziem ostatecznie rozstrzygającym o obecności choroby. Wielu lekarzy wpadło w pułapkę uproszczenia – brak zmian w naczyniach wieńcowych oznacza brak choroby. W cytowanym wcześniej szwedzkim badaniu wśród pacjentów z prawidłowym wynikiem koronarografii nie modyfikowano istotnie farmakoterapii, a mężczyźni otrzymywali nowocześniejsze leczenie niż kobiety.

Przez wiele lat przebieg choroby niedokrwiennej u osób z prawidłowym wynikiem koronarografii uważano za łagodny, nieobciążony istotnym ryzykiem. Wyrazem niepewności co do jego przyczyn i znaczenia było określenie „kardiologiczny zespół X”. W ostatnich latach wykazano jednak, że często ten nietypowy obraz kliniczny wiąże się z dysfunkcją mikrokrążenia wieńcowego, poprzedza rozwój miażdżycy i zwiększa ryzyko wieńcowe. W badaniu WISE wykazano, że 5-letnie ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych wynosiło 16% w grupie objawowych kobiet z nieistotnymi zmianami w tętnicach wieńcowych oraz 7,9% w grupie objawowych kobiet z prawidłowym wynikiem koronarografii w porównaniu z 2,4% u bezobjawowych kobiet. U kobiet z ostrym zespołem wieńcowym bez istotnych zmian w naczyniach wieńcowych ryzyko ponownego zawału mięśnia sercowego lub zgonu w ciągu pierwszych 30 dni wynosi 2% [20]. Kardiologiczny zespół X nie jest więc łagodną przypadłością.

Największe trudności budzi wciąż identyfikacja kobiet i chorych prezentujących tzw. kobiecy wzorzec choroby oraz ocena ich zagrożenia i leczenie. Brakuje łatwo dostępnej, najlepiej nieinwazyjnej, metody potwierdzającej dysfunkcję mikrokrążenia. Obecnie proponuje się ocenę rezerwy przepływu wieńcowego za pomocą wewnątrznaczyniowego doplera przed dowieńcowym podaniem acetylocholiny i po jej zastosowaniu. Wzrost przepływu mniej niż 2,5-krotny w porównaniu z wartościami wyjściowymi potwierdza rozpoznanie.

Farmakoterapia skupia się głównie na łagodzeniu dolegliwości i poprawie funkcji śródbłonka. Dotychczas skuteczne okazały się beta-adrenolityki, nie wykazano natomiast korzyści antagonistów kanału wapniowego. Udokumentowano skuteczność prawastatyny oraz ACE-I w łagodzeniu objawów oraz prawdopodobnie w poprawie funkcji śródbłonka, co może przełożyć się na rokowanie długoterminowe [20,21]. Pojawiają się badania sugerujące skuteczność takich leków, jak imipramin, L-arginina i ranolazyna w łagodzeniu dolegliwości bólowych [20]. Brakuje jednak badań wskazujących, które z obecnie dostępnych metod wiążą się nie tylko ze zmniejszeniem objawów, ale i z poprawą rokowania. Niewątpliwie w przypadku pacjentek, u których podejrzewa się lub rozpoznaje dysfunkcję mikrokrążenia, należy zidentyfikować czynniki ryzyka chorób układu krążenia i oszacować ryzyko. Wszelkie zalecenia dotyczące modyfikacji stylu życia są na pewno bezpieczne i jeśli uda się je wdrożyć, powinny się przyczynić do zmniejszenia globalnego ryzyka. Zwłaszcza że zwiększona aktywność fizyczna skutecznie zmniejsza dolegliwości [20]. Leczenie farmakologiczne powinno być uzależnione od chorób współistniejących i nasilenia zgłaszanych dolegliwości. Nie jest uzasadnione ograniczenie stosowania takich leków, jak ACE-I czy statyny u pacjentek, które mają wskazania (nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, hiprecholesterolemia) i nie mają dodatkowych przeciwwskazań. Nieco większą ostrożność powinno się zachować w przypadku kwasu acetylosalicylowego.

Hormonalna terapia zastępcza

Menopauza to swoisty dla kobiet czynnik ryzyka choroby niedokrwiennej serca. Wydawało się więc, że suplementacja hormonów jajnikowych powinna zmniejszać ryzyko wieńcowe. Tak jednak nie jest. Hormonalna terapia zastępcza (HTZ) związana jest ze zwiększonym ryzykiem zawału mięśnia sercowego u kobiet z udokumentowaną chorobą niedokrwienną serca. Badania prowadzone wśród kobiet bez choroby niedokrwiennej serca lub z niekrytycznymi zmianami w naczyniach wieńcowych i dolegliwościami dławicowymi są niejednoznaczne. Merz i wsp. sugerują, że u młodszych kobiet preparaty zawierające tylko estrogeny w małej dawce mogą korzystnie wpływać zarówno na objawy menopauzy, jak i dolegliwości dławicowe, a także poprawiać tolerancję wysiłku [22]. Obecnie nie zaleca się HTZ w celu zmniejszenia ryzyka wieńcowego [2].

Podsumowanie

Brakuje dowodów na to, że kobiety powinny być leczone inaczej niż mężczyźni. U obu płci sposób prowadzenia terapii, zarówno u chorych stabilnych, jak i w okresie zaostrzeń powinien być oparty na ocenie globalnego ryzyka. U kobiet częściej niż u mężczyzn występują objawy, więc częściej otrzymują leki przeciwdławicowe. Ale jako że częściej nie mają zmian w koronarografii lub są one nieistotne, mniej chętnie kierowane są do koronarografii i rewaskularyzacji. Przez to również postrzegane są jako pacjentki o mniejszym ryzyku niż mężczyźni, co odbija się na stosowanej farmakoterapii. W konsekwencji nie uzyskują optymalnych celów terapeutycznych w zmniejszaniu czynników ryzyka.

U kobiet z chorobą niedokrwienną serca bez istotnych zmian w nasierdziowych naczyniach wieńcowych, ale z potwierdzoną dysfunkcją mikrokrążenia ryzyko kolejnych zdarzeń sercowo-naczyniowych jest zwiększone. Leczenie farmakologiczne powinno być u nich dobrane równie starannie, jak u chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi. Brakuje danych jednoznacznie świadczących o korzystnym wpływie takich leków, jak imipramina, L-arginina czy ranolazyna w tej grupie pacjentów, choć w wybranych przypadkach mogą one złagodzić dolegliwości.