Dostęp Otwarty

Gdy stwierdzane są istotne hemodynamiczne zmiany w badaniu TK i pacjent jest kierowany na koronarografię, należałoby się spodziewać, że będzie miał on wykonywaną procedurę rewaskularyzacyjną. W omawianym badaniu CONFIRM u około 5% pacjentów z chorobą jedno- lub dwunaczyniową mogło dojść do przeszacowania zwężeń i mogliby oni skorzystać z badań czynnościowych. Niektórzy z nich mieli zamknięte naczynie i nie mogli mieć założonych stentów, lecz większość chorych w tej grupie miała przeszacowane zwężenia, które nie były hemodynamicznie istotne i nie wymagały stentowania.

Refundacja koronarografii a refundacja TK

W komentarzach do omawianej pracy poruszane są otwarcie kwestie ekonomiczne. Jako źródło oporu przed szerokim wprowadzeniem TK tętnic wieńcowych jako procedury bramkującej wymieniana jest wysoka refundacja koronarografii. Profesor Matthew Budoff stwierdził wprost:

„W dużym ośrodku, w którym wykonywane jest 10 000 badań koronarograficznych rocznie po 10 000 dolarów za badanie, przynosi to 100 000 000 dolarów. Liczba bezzmianowych koronarografii w takim ośrodku może sięgać 75%, ale procedury hemodynamiczne pozwalają na opłacenie wielu rachunków i ośrodki te mogą niechętnie rezygnować z takiego źródła przychodów. Jeśli zaczniemy wykonywać procedury 10 razy tańsze, będzie to miało wpływ na finanse”.

Z drugiej strony mamy metodę diagnostyczną, której zastosowanie w roli filtra może zwiększyć liczbę terapeutycznych koronarografii wśród szerszych grup pacjentów (wiele osób z grupy niskiego ryzyka uniknęłoby zawału jako pierwszego objawu choroby wieńcowej). Jednocześnie ograniczałoby się liczbę bezzmianowych koronarografii diagnostycznych w grupach chorych, u których musimy według wytycznych sprawdzić naczynia wieńcowe (pacjentki po 60 r.ż. z bólem w klatce piersiowej i niejednoznacznym wynikiem pozostałych testów).

W badaniu poruszana jest ponadto kwestia wprowadzenia badania metodą TK w grupie pacjentów wysokiego ryzyka. W komentarzach sugeruje się, że precyzyjna selekcja pacjentów wysokiego ryzyka w oparciu o badanie TK tętnic wieńcowych może pomóc w wyborze chorych wymagających interwencji oraz poprawić wyniki leczenia. Wyniki omawianej pracy przemawiają za korzystaniem z TK tętnic wieńcowych jako badania bramkującego. Oznacza to, że w wielu przypadkach na jego podstawie możliwe jest trafne zakwalifikowanie chorego do leczenia zachowawczego i uniknięcie procedury inwazyjnej, chyba że dojdzie do pogorszenia stanu klinicznego w badaniu kontrolnym.

Podsumowując, chcę zwrócić uwagę na rzecz oczywistą, aczkolwiek często będącą powodem niechęci kardiologów do metody TK. Rozbieżne wyniki koronarografii i TK nie zawsze muszą świadczyć o tym, że któryś z badających lekarzy się pomylił. Są to dwie różne techniki – uzupełniające się i uwidaczniające inne struktury. TK serca należy traktować przede wszystkim jako metodę, która pomaga w potwierdzeniu lub wykluczeniu choroby wieńcowej (ryc. 2 A, B), a nie metodę mającą określić wyłącznie stopień ewentualnej stenozy. Bo nie wyłącznie o stopień stenozy w diagnostyce choroby wieńcowej chodzi, ale również o to, jaki rodzaj blaszki ją wywołuje i jaki daje ona efekt „na obwodzie”.

  • Medium ryc.2a
  • Medium 19984

RYCINA 2. Badanie metodą TK tętnic wieńcowych wykonane u dwu braci w celu potwierdzenia lub wykluczenia choroby wieńcowej. Obaj z nadciśnieniem tętniczym, obciążającym wywiadem rodzinnym w kierunku choroby wieńcowej, wieloletnim nikotynizmem, z prawidłowymi wynikami badań laboratoryjnych krwi, prób wysiłkowych (13 MET) i badania echokardiograficznego.
[A] Młodszy z braci, 52 lata, bez dolegliwości bólowych, uprawiający aktywnie sport (tenis, wycieczki górskie), zgłosił się na badania okresowe. W wywiadzie wspomniał o niewielkim dyskomforcie w klatce piersiowej w 5-6 godzinie marszu podczas długich wycieczek w góry. Ze względu na obciążający wywiad rodzinny w kierunku choroby wieńcowej lekarz skierował pacjenta na badanie tętnic wieńcowych metodą TK. Badanie uwidoczniło dwunaczyniową chorobę wieńcową z krytycznym (95%) zwężeniem w gałęzi przedniej zstępującej (strzałka). [B] Starszy z braci, 54 lata, zgłosił się do kardiologa z nietypowymi bólami w klatce piersiowej i dusznością wysiłkową. Badanie TK wykluczyło zmiany znamienne w tętnicach wieńcowych. Poza pojedynczym drobnym ekscentrycznym zwapnieniem w ścianie w segmencie 6 LAD (strzałka) niezwężającym światła naczynia w tętnicach wieńcowych nie zaobserwowano zmian miażdżycowych.